第2回介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会 速報06
皆さん、お疲れ様です。
今日は暑かったですね〜。
終業後、思わずＴシャツ一枚でございます。
そして、明日は朝から久しぶりの介護給付費分科会傍聴です。
なので、寝坊しないためにも本日の傍聴記はやや短めで抑えておこうかと思います。
さて、本日の傍聴記より日本福祉大学の野中構成員のプレゼンとなります。
プレゼンも４人目となり、中弛みが起こるかと思いきや、とっても楽しい大学の講義を聞いている感じでした。
まあ、当然、厳しい意見もありますが、ごもっともなことも多く、今回の５人の中で一番合点がいくようなプレゼンでした。なんでかって、ケアマネジメント学会の理事さんでもあり、よくわかってるということでしょうかね。さすがにケアマネジメント連呼ですｗ
でも繰り返し言いますが笑えないこともありますけど・・・。
では、どうぞ。
〇田中座長 続きまして、今度は野中委員ですね。
〇野中構成員 今、これからちょっと、そもそも論で、したいと思います。少し発想が拡がるかもしれませんが、とりあえず、全体を見直そうという会議の趣旨でございますので、いくつかの論点が整理されればいいかなというふうに思います。
私の話は、特にこのケアマネジメントっていうのは制度的な側面がもちろんあるんですけれども、介護保険に採用されたという制度的な側面あるんですが、もともとは技術的な側面からはじまっているということなんですね。これ、違いますから。だから、イギリスには介護保険ないけどケアマネジメントはある。ドイツには介護保険あるけれどケアマネジメントはないわけですね。韓国では最初、介護保険が入った時にはケアマネジメントは導入されなかったんですね。そもそも別の話です。そもそも別の話で、ケアマネジャーにとって一番不幸なのは、日本のケアマネにとって一番不幸なのは、日本では医師とか看護とかは技術があって、あとから制度的に制限されてきたというか、制度が出来たわけですが、ケアマネの場合は技術が出来る前から制度が出来てしまったので、何かおかしなことに厚生労働省がケアマネジャーを指導しているわけですね。これは無理です。医師を厚生労働省は指導できません。で、医師を評価するのには、医師が、医師同士が評価するってのは可能ですけれども、厚生労働省が医師を評価しはじめたら、これは技術が荒廃をしてしまいますよね。この辺のそもそも論が少し欠けていたんではないかなというふうに思います。で、私の立場はですね、もともと精神科医でありますので埼玉のときにですね、1990年の段階でリハビリテーションとか地域精神保健を、もう、しっかりやっていこうとすると、あっ、それは外国ではケースマネジメントって呼ばれてるんだよっていうふうに、これ言われました。私は技術が先にあったわけですね。で、そうすると、そのケースマネジメントってなんだっていうことを勉強しようと思ったら日本語がなくて、まあ、しょうがなくて英語の本で勉強を始めたというのが、まあ、結果、本が出たわけですね。英国留学時もケアマネジメントチームに入っておりましたので、実質的な内容は理解しているつもりです。それから、障碍者の方は相談支援専門員というふうに呼ばれていて、現在動いているわけですが、今日も、その相談支援専門員の人材養成の評価システムに関する研究と言うのをまとめて、今月末までに厚生労働省に出さなくちゃいけないんですけれども、なかなか難しいです。決して人材評価と言うのは、ケアマネジメントの評価は比較的やさしいんですが、人材を評価するとなると、とたんに難しくなるというのは前提としてございます。まあ、いずれにせよケアマネジメントっていうのは高齢者だけではなくて障碍者にも使われますし、現在、内閣府の方のホームレスに対するパーソナルサポートサービスは実はケアマネジメントなわけですし、他にも自殺未遂の事例、地域引きこもり、児童虐待、ほとんどは、実はケアマネジメントの技法を使っております。それで、先ほど、全国を研修指導してますけれども、現在、おすすめはですね、介護支援専門員と相談支援専門員のジョイント研修ですね。一緒に研修を受けて頂きたい、そうすると顔がお互いにわかって、それぞれの連携が取れるっていうことになろうかと思います。これ、そもそもなんですが、こんなことを国の会議でやらなくてはいけないというちょっと悲しい話なんですが、実はそもそもケアマネジメントってのは、これ、施設や病院から退院をして、地域生活をしようとすると生活ってさまざまな要因で出来ているので多くの要因をまとめる必要が出てくると。ところが、その地域と言うののサービスは、こういろいろ断片化していてなかなか一つのところでは出来ないのでワンストップサービスっていうか、それをまとめてくれる人が必要なんだと。で、そこの、それは昔は家族がやっていたんだけど、その家族がもうバラバラになってしまったと。だから、公的なマネジメントっていうのが必要なんだと。で、そこで、その費用対効果も考えなくちゃいけないんだと。だから、ケアマネジメントなんだっていうそもそもの趣旨がなんかどっか行っちゃってしまってるっていうのが問題ですね。
定義は様々なものがありますので、これは包括的な定義。様々な定義がここに総括できるというものを置いておきました。これも基本的なケアマネジメントで、なんかこれが共有されてないわけですね。なんか、厚生労働省の介護保険制度が共有されてるんですね（会場ややウケ）。ケアマネジメントは共有されてないって、ここはそもそもおかしな話なんで、もっともっとやっぱりケアマネジメントってのは、このシステムを多職種の人たち、多領域の人たちが、同時に動かなくてはならないので、考え方を一つにしましょう。アンドロイドとかウィンドウズ７のようにいろんなソフトがその上で乗って動くように考え方を一つのモノにしましょうというはケアマネジメントですよね。だから、私はケアマネだから、私は医師だから、私は看護師だからケアマネジメントは知らなくていいって話じゃないんです。あらゆる対人サービス業界はケアマネジメントを前提とするっていうことを、もうちょっと強調しないといけないと思います。だからこそ、順序良くやりましょうという、その順序を探んないといけないんですね。だから順序は外してもらいたくないし、その要素を外して、日本だけこれでやるっていうわけにはなかなかいかないっていう話があります。評価を外れてんですね。あの、2005年まではモニタリングまで外れてたんですね。要するにケアプランだけ作ればいいっていうような、そういう制度になってたっていうような、今振り返るとそういうことになってます。
で、もう一つのポイントは、期間の限定なんですね。支援の期間は限定しましょう。延々と一生やらないようにというのが、ケアマネジメント、自立支援が基本ですから、だから、お別れするための支援なんですね。ところが、日本の不幸な問題は、高齢者から入ってしまったから誤解が生じてしまったと。高齢者がお別れするときはターミナルになっちゃいますんでね。障碍者の場合は、明らかにもう最終的にどうするか、別れるためを目的にした介入と言うか、別れるための手配っていうので入るわけなんですけども、高齢者やってると、そのまま延々と何もしないまま行ってしまうというということが起こってしまうんですね。
歴史です。歴史は、これも確認ですけど、アメリカで1960年代にケースマネジメントが起こって、ケアマネジメントっていうのはイギリスの政府が勝手につけた名前です。ところが日本ではイギリスから導入してしまったので、ケアマネジメントと言う名前の方がポピュラーになってしまったという、そういう逆転もあって、ただ、事実上は同じことを言っていると思います。
で、その一番大事にする要素は何か。それは仲介ですね。リンケージ。この困っている人がいて、その困っている人を助けるサービスがあって、その困っている人と助けるサービスをくっつけると。そこに命を懸けてる人たちがケアマネジャー。だから、本当は仲介命とこう腕に、こう彫り物入れなくちゃいけないんですね（会場ややウケ）。だから、仲介をやってるとお金がいくら。仲介をやってなければ、仲介で失敗したらお金が出ないというような計算が本来のものですね。で、ソーシャルワークの、仲介やってれば、ソーシャルワークの中でケースマネジメントを使ったという話になりますし、保健師の公衆衛生看護もケースマネジメントを使う場合もあるわけです。当然、医師も使う場合もあるし、使わない場合だってあるんですね。それは、仲介をやっているか、やってないか、そこんところが話が違うはずなのに日本ではケアプラン作っていくらっていう話になってるわけですね。これは間違いだと思います。ケアプラン、だから、マニフェスト作っていくらじゃないんです（会場ややウケ）。その最終的にどういうお金が国民に配られたかっていう結論で評価をしていただきたい。つまり、どんなサービスがその困った人に繋がったのかっていうところが、アウトカムだというふうに思います。
今日は、ここまでということで。
ランキングに参加してます。これからも多くの方々に我々の活動を知っていただきたいと想っています。１日１回ポチっと押してください。よろしくお願い致します。
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今日は暑かったですね〜。
終業後、思わずＴシャツ一枚でございます。
そして、明日は朝から久しぶりの介護給付費分科会傍聴です。
なので、寝坊しないためにも本日の傍聴記はやや短めで抑えておこうかと思います。
さて、本日の傍聴記より日本福祉大学の野中構成員のプレゼンとなります。
プレゼンも４人目となり、中弛みが起こるかと思いきや、とっても楽しい大学の講義を聞いている感じでした。
まあ、当然、厳しい意見もありますが、ごもっともなことも多く、今回の５人の中で一番合点がいくようなプレゼンでした。なんでかって、ケアマネジメント学会の理事さんでもあり、よくわかってるということでしょうかね。さすがにケアマネジメント連呼ですｗ
でも繰り返し言いますが笑えないこともありますけど・・・。
では、どうぞ。
〇田中座長 続きまして、今度は野中委員ですね。
〇野中構成員 今、これからちょっと、そもそも論で、したいと思います。少し発想が拡がるかもしれませんが、とりあえず、全体を見直そうという会議の趣旨でございますので、いくつかの論点が整理されればいいかなというふうに思います。
私の話は、特にこのケアマネジメントっていうのは制度的な側面がもちろんあるんですけれども、介護保険に採用されたという制度的な側面あるんですが、もともとは技術的な側面からはじまっているということなんですね。これ、違いますから。だから、イギリスには介護保険ないけどケアマネジメントはある。ドイツには介護保険あるけれどケアマネジメントはないわけですね。韓国では最初、介護保険が入った時にはケアマネジメントは導入されなかったんですね。そもそも別の話です。そもそも別の話で、ケアマネジャーにとって一番不幸なのは、日本のケアマネにとって一番不幸なのは、日本では医師とか看護とかは技術があって、あとから制度的に制限されてきたというか、制度が出来たわけですが、ケアマネの場合は技術が出来る前から制度が出来てしまったので、何かおかしなことに厚生労働省がケアマネジャーを指導しているわけですね。これは無理です。医師を厚生労働省は指導できません。で、医師を評価するのには、医師が、医師同士が評価するってのは可能ですけれども、厚生労働省が医師を評価しはじめたら、これは技術が荒廃をしてしまいますよね。この辺のそもそも論が少し欠けていたんではないかなというふうに思います。で、私の立場はですね、もともと精神科医でありますので埼玉のときにですね、1990年の段階でリハビリテーションとか地域精神保健を、もう、しっかりやっていこうとすると、あっ、それは外国ではケースマネジメントって呼ばれてるんだよっていうふうに、これ言われました。私は技術が先にあったわけですね。で、そうすると、そのケースマネジメントってなんだっていうことを勉強しようと思ったら日本語がなくて、まあ、しょうがなくて英語の本で勉強を始めたというのが、まあ、結果、本が出たわけですね。英国留学時もケアマネジメントチームに入っておりましたので、実質的な内容は理解しているつもりです。それから、障碍者の方は相談支援専門員というふうに呼ばれていて、現在動いているわけですが、今日も、その相談支援専門員の人材養成の評価システムに関する研究と言うのをまとめて、今月末までに厚生労働省に出さなくちゃいけないんですけれども、なかなか難しいです。決して人材評価と言うのは、ケアマネジメントの評価は比較的やさしいんですが、人材を評価するとなると、とたんに難しくなるというのは前提としてございます。まあ、いずれにせよケアマネジメントっていうのは高齢者だけではなくて障碍者にも使われますし、現在、内閣府の方のホームレスに対するパーソナルサポートサービスは実はケアマネジメントなわけですし、他にも自殺未遂の事例、地域引きこもり、児童虐待、ほとんどは、実はケアマネジメントの技法を使っております。それで、先ほど、全国を研修指導してますけれども、現在、おすすめはですね、介護支援専門員と相談支援専門員のジョイント研修ですね。一緒に研修を受けて頂きたい、そうすると顔がお互いにわかって、それぞれの連携が取れるっていうことになろうかと思います。これ、そもそもなんですが、こんなことを国の会議でやらなくてはいけないというちょっと悲しい話なんですが、実はそもそもケアマネジメントってのは、これ、施設や病院から退院をして、地域生活をしようとすると生活ってさまざまな要因で出来ているので多くの要因をまとめる必要が出てくると。ところが、その地域と言うののサービスは、こういろいろ断片化していてなかなか一つのところでは出来ないのでワンストップサービスっていうか、それをまとめてくれる人が必要なんだと。で、そこの、それは昔は家族がやっていたんだけど、その家族がもうバラバラになってしまったと。だから、公的なマネジメントっていうのが必要なんだと。で、そこで、その費用対効果も考えなくちゃいけないんだと。だから、ケアマネジメントなんだっていうそもそもの趣旨がなんかどっか行っちゃってしまってるっていうのが問題ですね。
定義は様々なものがありますので、これは包括的な定義。様々な定義がここに総括できるというものを置いておきました。これも基本的なケアマネジメントで、なんかこれが共有されてないわけですね。なんか、厚生労働省の介護保険制度が共有されてるんですね（会場ややウケ）。ケアマネジメントは共有されてないって、ここはそもそもおかしな話なんで、もっともっとやっぱりケアマネジメントってのは、このシステムを多職種の人たち、多領域の人たちが、同時に動かなくてはならないので、考え方を一つにしましょう。アンドロイドとかウィンドウズ７のようにいろんなソフトがその上で乗って動くように考え方を一つのモノにしましょうというはケアマネジメントですよね。だから、私はケアマネだから、私は医師だから、私は看護師だからケアマネジメントは知らなくていいって話じゃないんです。あらゆる対人サービス業界はケアマネジメントを前提とするっていうことを、もうちょっと強調しないといけないと思います。だからこそ、順序良くやりましょうという、その順序を探んないといけないんですね。だから順序は外してもらいたくないし、その要素を外して、日本だけこれでやるっていうわけにはなかなかいかないっていう話があります。評価を外れてんですね。あの、2005年まではモニタリングまで外れてたんですね。要するにケアプランだけ作ればいいっていうような、そういう制度になってたっていうような、今振り返るとそういうことになってます。
で、もう一つのポイントは、期間の限定なんですね。支援の期間は限定しましょう。延々と一生やらないようにというのが、ケアマネジメント、自立支援が基本ですから、だから、お別れするための支援なんですね。ところが、日本の不幸な問題は、高齢者から入ってしまったから誤解が生じてしまったと。高齢者がお別れするときはターミナルになっちゃいますんでね。障碍者の場合は、明らかにもう最終的にどうするか、別れるためを目的にした介入と言うか、別れるための手配っていうので入るわけなんですけども、高齢者やってると、そのまま延々と何もしないまま行ってしまうというということが起こってしまうんですね。
歴史です。歴史は、これも確認ですけど、アメリカで1960年代にケースマネジメントが起こって、ケアマネジメントっていうのはイギリスの政府が勝手につけた名前です。ところが日本ではイギリスから導入してしまったので、ケアマネジメントと言う名前の方がポピュラーになってしまったという、そういう逆転もあって、ただ、事実上は同じことを言っていると思います。
で、その一番大事にする要素は何か。それは仲介ですね。リンケージ。この困っている人がいて、その困っている人を助けるサービスがあって、その困っている人と助けるサービスをくっつけると。そこに命を懸けてる人たちがケアマネジャー。だから、本当は仲介命とこう腕に、こう彫り物入れなくちゃいけないんですね（会場ややウケ）。だから、仲介をやってるとお金がいくら。仲介をやってなければ、仲介で失敗したらお金が出ないというような計算が本来のものですね。で、ソーシャルワークの、仲介やってれば、ソーシャルワークの中でケースマネジメントを使ったという話になりますし、保健師の公衆衛生看護もケースマネジメントを使う場合もあるわけです。当然、医師も使う場合もあるし、使わない場合だってあるんですね。それは、仲介をやっているか、やってないか、そこんところが話が違うはずなのに日本ではケアプラン作っていくらっていう話になってるわけですね。これは間違いだと思います。ケアプラン、だから、マニフェスト作っていくらじゃないんです（会場ややウケ）。その最終的にどういうお金が国民に配られたかっていう結論で評価をしていただきたい。つまり、どんなサービスがその困った人に繋がったのかっていうところが、アウトカムだというふうに思います。
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第２回介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会 速報05
皆さん、お疲れ様です。
今日の東京都多摩地区は曇り時々雨、現在も完全に雨・・・。
寒暖の差が激しいと利用者の方の具合にも影響するので早く安定して欲しいと思いながら、気がつくと今日で５月も折り返し。あっという間に梅雨が来て、猛暑になってしまいそうですね。
さて、今日、無事に第90回社会保障審議会介護給付費分科会の傍聴券が来ましたが、最近、本当にギリギリのアナウンスと傍聴券到着なんですよね。別に傍聴者のために予定組んでるんじゃないのはわかっておりますが、もう少し早いとありがたいんですがね〜。
ということで、今日もケアマネのあり方検討会傍聴記の続きです。昨日に続き、東内構成員のプレゼンをどうぞ。
○東内構成員 で、これが５期のうちの方の保険料の設定に使ったものですが、普通の予防だとか自立支援といった感覚ではなくて、いわゆるコーホート要因法とかで関連分析した自然増では、大体26年では1548レベルになるのが和光市の今言った実績だとかの計算でやっていくと1371ってとこに認定者が減少できるんですね。それを持って保険料の設定を行っていると言う状況です。そこにケアマネジャーの専門性の確立は、私はもう前回もお話したとおりケアマネジャーのことを愛してますし、ケアマネジャーの専門性が確立しなかったことは私はくやしいと思っているしと、俗に言うその基資格にまだ言っているという状況はいつも悲しいとお話しているんですが、その時にじゃあ、こんなこと出してみっともないんですが、介護保険法の２条２項と第４条、加藤委員の方でもありましたが、この２条２項と４条を市民に対してどれだけ普及・啓発できたかって言うのも、これはもういろんな意味で大きなところがあるんですね。第１条の尊厳だとかいうアピールはやっぱり強いですよね。ところが第４条と２条２項といったところ。特に２条のですね、要介護若しくは要支援の軽減といったところ。悪化の防止、更にはもう既に医療との連携に充分配慮というふうに書いてあるんですね。だから何故、この２条２項に遂行するようなマネジメントが出来ないのか。私は出来てる人もいっぱいいると思いますけど、そういう中で医療との連携が出来ないってこと、まだ、とかく言われるわけですよ。その時に保険者機能として先ほどのケア会議等使ってどうやっていくか。あとは、市民に対しては、この第４条が和光市の地域包括なり、和光市のケアマネジャーは自分なりに第４条のうまい漫画であるだとか、説明の漫画です。パワーポイントとかそういうものを作ってます。それを被保険者の方、事業者から言えば利用者さんに対して説明も出来るし、地域包括支援センターはこの説明が出来て当たり前です。で、私も今ではいろんなところ行きますが、当時、介護保険が始まったりだとか、17年当時は出前講座だとか、土日のいろんな老人クラブ総会にも、この説明に奔走しました。その市民の理解度が高いといったところです。で、あとはちょっと哲学ですが、期間的自立支援とか永続的自立支援というですね、単純明快な利用説明を行っていますと。で、あと、ここが大事なところで介護保険事業計画とケアマネジメントの関係っていうのは、良く私も講演なんかの時に意識調査をやって、市の事業計画を見たことありますかと。ケアマネジャー若しくは事業者
、包括支援センターに手を挙げてもらうと、もう大体1/10しか挙がらないんですよね。これはもうわが町の計画に要介護認定が３年間で何人いるということが書いてあって、その人たちが何のサービスを使うまで書いてあるわけですよ。だとしたら本来見るべきですよね。で、それと同じ考えでいけば、まず、マクロ的な政策というのは日常生活圏域ニーズ調査を行って介護保険事業計画を的確につくる。わが町の高齢者の状態像を把握して、その状態像からサービス質量、サービス供給量という基盤整備を作る。ここに訪問介護がどれくらいとか特養がどれくらいという話があるわけですね。それともう一個、右の方に行くとミクロ的な支援。これはケアマネジメントといったところが先ほどの２条２項とか第４条といったとこの理念のあった自立支援といったものに向かっているのか。それが、軽度から重度に対して、そういうような人材育成とかをこうする必要性があると。で、そういうふうに動いていくケアプラン、ケアマネジメントとマクロ的な政策を結んでいくのが地域ケア会議なんですね。で、そこに全部が全部支援する必要はありません。やはり支援が必要であったりケアマネジャー本人からこの会議に上程するところがあります。ここに保険者機能の、どこにも書いてなかったんですよ。今までは。でも今回はいろんな通知であるだとか、いろんなとこに書いてあります。その中で地域ケア会議で介護保険以外との医療の連携をどうするんだとか、そういうものがあると基資格がどんな資格であろうと、ケアマネジャーという専門性があるんだから、その専門性の中にチームケアのアセスメントっていうのが、こう入ってくるわけですね。そこを行っていく時点に、自立支援というのをおいてあります。で、具体的にはどうかといったら、高齢者の尊厳とＱＯＬの向上のために、まずは今言った市民周知を、介護保険法１条、２条、４条と言ったところを広報や出前講座で徹底をしていくと。で、もう一方ではケアマネジャーの保険者独自の育成が重要なんだと。専門性の向上ですと。で、もう一方は介護サービス事業者に対しても同じレベルに持っていくと。だから県の研修でも何でも座学はいっぱいあるんですよ。でも座学っていうのはココに書いてあるように、私はＯＪＴに絶えうる能力と考え方を学ぶべきことが妥当というふうに思っています。このＯＪＴをコミュニティーケア会議を和光市はやってきたと。で、その中で問題になったのが、やはり、アセスメントが全国32通りあると。まあ、今、調べたところですね。そういう中で和光市独自の統一したアセスメントが市内事業者全員に行かなかったら統一した評価なんかできるわけがない。で、ケアプランは統一様式だけれども訪問介護や通所介護の計画書っていうのは、これももう、いろんなパターンがある。そうすると同じような教育も出来るわけがない。同じ評価が出来るわけがない。だから、和光市内の個別サービス計画書は全て統一してあります。で、ＩＴ関係を使って、うちの方の地域包括の管理システムから様式を提供して、そこにいわゆる評価とかプランが挙がったものを最後にこっちで集約をすると。筒井先生が先ほど言われた経年的データというのは17年からについては、全ての被保険者にＡＤＬバージョンから要介護のバージョン、若しくは要介護項目の中間評価項目かな、あれは、全て経年的にデータがございます。そういう中からそのデータを中心に次の事業計画にはどういうことに対してサービスを作っていかなきゃいけないだとか。いうものから専門性の高いケアマネジメントで高齢者の市民の幸福が生まれてくると。だから、包括ケアの概念ですからこういったものが事業になっております。で、体制的には長寿あんしん課があって、中央コミュニティーケア会議があって、そこに介護保険の本流があるわけですよね。で、医療だとか住まいだとか福祉権利擁護みたいなものを連結をしていくんだと。で、包括支援センターは基本的に５人体制で管理栄養士だとかそういう方がすぐ現場に行けるようなところを持っております。で、コミュニティーケア会議の具体的内容では地域包括ケアを念頭においた自立支援に資する高齢者に対するプラン等の調整・支援に関することと、そこからマネジメントの質の向上が始まるんですが、地域包括の職員、ケアマネジャー及びサービス事業者に対するＯＪＴによる専門性の向上なんですと。専門性とは自立支援ということの専門性です。そこに医療と介護の連携もあればいろんなことが出てくると思います。それと、他制度、多職種のチームケアの編成を支援する。なかなか、介護保険スタッフだけですまわせちゃうってパターンが多いんですね。制度を超えたところで、どうしてもまだ今のケアマネの力量だと出来ない部分のチームケアを編成する。ここに医療と介護だとかリハと介護といったところが多く連携するところがあります。向上メンバーと個別プランのメンバー的なものです。で、具体的には介護予防部会、要支援１・２及び二次予防等全件。これは審議と評価を全件やります。で、給付適正部会っていうとどうもケアマネジャーからすると嫌な言葉かも知れませんが、サービスは、例えば過大と過小がありますよね。だからケア会議でサービスを多くする事例だっていっぱいありますよ。期間的には。そういうことを行っていったり、ここで医療と介護の連携だとか、リハが入っていないケースだとか、リハ職にヘルパーに対して助言を頂いたりだとかということを行っています。で、権利擁護だとか地域密着。で、これからは地域密着の24時間定期巡回のプランのところが多くなるのかなと。で、認知症についてはグループホーム、小規模多機能は全件ケア会議の中でかかっていきますので、この会議が重要に行っています。で、問題はコーディネートなんですね。その司会進行、コーディネート。私もファシリティーションだとか、なんとかスーパーバイズとかいろんなこと勉強しましたが、あまり行政的には、自分としてはあまり役に立つもんがなくて、その中で和光独自のコーディネート技術をもってやっているんですが、４分、４分、10分、２分というふうにプラン説明。で、ここの基本というのは、先ほど言ったようにＯＪＴが出来る司会者ですよね。更にはプラン調整を出来る。で、出てる委員からの意見を集約して最後まとめていく。だから、あるべき時にはプランの修正が入る場合もある。で、箇条的発言と箇条書きの訓練。これはもう徹底します。でないと、もう平気で１件のプランを１時間話すなんてのは当たり前の世界でしたから（会場ややウケ）それをもう15分、20分できちんと的確に処理していく。この辺がないと包括だったりケアマネジャーって仕事はやっぱり大変になっちゃいますよね。どう考えても。だから、そういったことを行っていきますと。で、まあ、こんな現場風景と、あと、こんな感じですね。司会進行がいて、長寿あんしん課がいて、包括支援センターオールメンバーに、外部からは歯科衛生、管理栄養、理学療法士と。よくここにお医者さんが入った方がいいという意見があるんですが、なかなかＡという医師の方がＢのかかわっているケースに意見をいうのはこれ現場でも難しいですよね。逆にケア会議では医療的な意見を何を聴けばいいんだということを明確にしてあげたい。ケアマネジャーが意思に聞けないならば私たちが変わって聴いてあげる。そういう連結を図るんですね。で、基本的にはリハ系の職員と管理栄養士関係と歯科衛生関係。まあ、こういうものがあれば、大体プランは今のところですね、成功していってるかなと。で、まあ、対面にですね、サービス事業者、いわゆるケアマネジャーだったり、チームケアが並ぶといったところです。で、ここに決まったものが、家族とですね、ちょっと事業者２回やるようになっちゃうんですけどね。行きますと。でも、大変、大変ってこれ言うんですが、毎週木曜日の午前中若しくは午前中過ぎるんですが、これ、やっているとその中で20件、15件が整理されていくわけですよね。その方がよっぽど効率性が高いし、ＯＪＴも出来るといったところです。で、ちょっと今日、認知症飛ばしていきます。で、時間の関係もあるので、あと、私が保険者として大事にしたのは、ＩＡＤＬっていうのが、特に要支援から介護2.5くらいといったところには基本的にＩＡＤＬの不具合は多いですよね。で、まあ、詳しくやってたら認定の細かい項目になるんですが、ＩＡＤＬに視点をおいたアセスメントというのを市民にもわかりやすいように活用してきました。但し前提として、医療リスクだとか、意欲低下だとか、生活暦の確認は当たり前のことですよ。これを言わないと東内の言っていることはちょっと医療に近いとかですね、言うような意見頂くとこあるいので、もう当たり前です。そういうことは生活の面ですよね。で、これは最初に言ったこと、要支援１、年間でいわゆる介護保険を卒業する改善者数が今のところパーセンテージは45.2と。一番高かった頃は75％くらいいったんですが、現在、ちょっと45.2くらい。でも、悪化、維持といったところも20パー前後いますと。あと、今日もう各論になりますが、いわゆる介護保険のプランによるニーズと課題っていうのは、介護予防のサービス支援計画だと領域における課題って書いてあって、ケアプランの方だと解決すべき課題（ニーズ）って書いてあるんですよね。でも、これはやっぱり課題は課題だというふうに思います。その中でニーズと課題については個人のニーズで本人家族の希望というのは、掃除を頼みたい、買い物を頼みたい、これありますよね。で、プロとしてケアマネジャーで見るならばアセスメント上、専門職として分析した生活課題だから掃除が出来なかったら理由は何か。若しくはまた掃除が出来るようになるのかな。これは難しいのかな。これ単純なそういう視点が重要課題なんです。で、そういうことの合意形成の中で作成されていくのがケアプランかなと。そこがわからないと何のためのアセスメントかなになっちゃうんですね。で、単純明快に事前のところ、いわゆるビフォーアフターですね。ＡＤＬのビフォーアフターこれは○が自立、△が一部介助、×が全介助。これは要介護１レベルの脳卒中の方のモデルですので、コレで行くと予後予測、事後予測。これをやるのが難しいんですよ。ケアマネジャーであったり。だから、それを会議であったり、リハ職だったり、医師の意見を聞いて、予後予測を立てる。で、これを年間繰り返すことによって、この×○△のつけ方は平準化がはじまるんですね。これが様式統一と繰り返し行っていくＯＪＴの効果だと思っています。で、特にこっちですね。これ、軽度系のパターンですから、例えば、現在、・・・とつけるでしょ。調理は一部介助レベル。でも、生活不活発だとか給付区分でいくと、これは６ヵ月後にこういう訓練だとかリハをやって自立に行きましょうというのを本人と一緒に矢印を書いてもってくわけですよ。もう単純明快にいきます。だから、個別事業者は今日資料ありませんが、買い物にいけないといったら重いものがもてないのか、歩けないのかとか。そういったところまで個別の方のアセスメントではありますが、ケアマネのレベルだとか包括のレベルではこの辺をきちんとやっていくと。だから、例えば、要介護認定が非該当になっても6ヵ月後にそのプランが達成してるからハレーションがないわけですよね。そこら辺がたぶん基本なのかと思います。で、俗にある清潔保持できないっていうようなプランがいっぱいあります。これ、ポジティブプランといって私はいいことかなというふうに思うんですが、でも本当は清潔を保持できないって言う課題があるならば、その後ろには、やっぱり清潔を保持出来ない理由があるわけですよね。で、課題というのは和光市が捉えているは清潔が保持が出来ないのが課題ではなくて、その保持できない原因は何なんですかが課題ですと。だから何で1人でその入浴ができないのかとこれが課題だと。そこに個人的な脳梗塞があったり、環境的な1人暮らしだとかいうものがあるので、それに対してこの支援をやっていくと。で、それをちょっとプランにして、これは訂正資料ですが、和光市のケア会議なんかにかかって例えば清潔保持したいってプランがあったら、その人が、その人はたぶん脳梗塞で介護１レベルの人で、少し改善の可能性が高いというアセスメントがこう出てるといったときに清潔保持したいって言ったら通常だと短期目標で通所介護になれるなんていうのが出てくるんですね。で、長期目標では通所介護により入浴が出来るというのが目標になってくると。そうじゃなくて、清潔保持が出来ないといったら先ほど言ったように下に降りますが、右麻痺をして歩行が不安定で風呂のまたぎが出来ないんだと。若しくは麻痺で身体を洗うことができないんだと。で、そういうことを解決するためにはどうやったことをやっていくんだと、そういうことを明記をしてケアプランに落としていく。だから具体的な目標が出るから具体的な通所介護でやること訪問介護でやることが出てくる。で、あとは、重症化の予防が２行以降には書いてあるわけで、脳梗塞を２回繰り返しているから３度目を起こさないような予防的な配慮もプランの中には入れている。そこが重要かと思います。で、そうするとサービス内容もデイサービスで入浴しましょうといったところから、デイサービスで、例えば、ちょっとこれ医療チックになっちゃってますが、麻痺側と健側があったら残存機能の方を生かしたまたぎの訓練をどうしていきましょうとかいうのが出てきたり、後は可動域を拡大して洗えるところをやっていったりとか、そこに通所介護だけでない訪問リハの導入だとかそういうものも入ってくると。で、先ほど筒井先生も言われていた高度なアセスメント能力っていうのは私からいったら３行目くらいに課題の抽出を出来るというようなところもまずは必要ですと。で、プランニングではいろんな情報精査も重要だし、モニタリング能力もある。で、それらを地域ケア会議でケアマネジャー育成をやっていますと。
で、最後にですね、これ今日資料にはなくてですね、強引に追加したんですが、和光の方でいうとケアマネジャーなり包括の職員がステージ１、２、３というのがあって、ステージ１ではアセスメント能力だとか包括は地域アセスメント。更には接遇、洞察能力という専門性からの洞察ですよね。それを、主訴は当たり前にきますから、利用者本人から。あと、合意形成の能力。説明、説得する能力。この辺がないと中々利用者本位だとかそういうことを私から言ったら少し言い訳に使っちゃってやってる場合がある。本当の利用者本位って言うのは何なのかというのをもう一度考える必要があるのかなと。で、ステージ２ではサービス担当者会議であったり、例えば地域ケア会議の司会進行。カンファレンスコーディネート能力が出てくる。ＯＪＴ効果を行えるような。で、３番目のところに書いてある、あと、制度間調整能力、これ情報もありますよね。情報管理能力。そこに専門職と専門性の違うをきちんと理解をして、その中でどうやっていくのかっていうのが、私は重要かなと思っています。で、この辺あたりを筒井先生とかですね、藤井先生とかですね、評価尺度を作って頂きたいなというふうにこう思っています。以上で説明終わります。ありがとうございました。
○田中座長 ありがとうございました。
とても重要な点、ごもっともな点が多数あるとは思います。しかし、和光をもってしても医者は参加しないっていうのはかなりがっかりです。なぜ、特別なのか。医者は通常、他の医者には意見をしないから参加しなくて言いというのは都合のいい言い訳な感じがしてならないですね。
あと、前向きに捉えることもできるのかもしれませんが、和光市はコミュニティーケア会議を通してからじゃないとケアプランが確定できないのかな？その辺がよくわかりませんが、そうであればサービス先行事例とかはどうしてるんでしょう。単純に考えればあとで仕切りなおすということなんでしょうが、それで不適切なプランとなった場合は、家族もケアマネも結構ショックですね。信頼関係も崩れる気がするし、必然的にバイアスがかかってケアマネがサービス先行をセーブするかもしれないですよね。そこで大変になってくるのが、退院前の調整ということでしょうか。急性期から急にふられるケースなんて受けませんってことにならなければいいんですが。まあ、そもそもそういう調整がなければ一番いいことですけどね。でも認定前だったりするとこれまたどうなんでしょう。評価軸もそうだし、実務経験が少ないケアマネとか1人ケアマネとかどう対応しているのか、ますます興味がわきますね。
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今日の東京都多摩地区は曇り時々雨、現在も完全に雨・・・。
寒暖の差が激しいと利用者の方の具合にも影響するので早く安定して欲しいと思いながら、気がつくと今日で５月も折り返し。あっという間に梅雨が来て、猛暑になってしまいそうですね。
さて、今日、無事に第90回社会保障審議会介護給付費分科会の傍聴券が来ましたが、最近、本当にギリギリのアナウンスと傍聴券到着なんですよね。別に傍聴者のために予定組んでるんじゃないのはわかっておりますが、もう少し早いとありがたいんですがね〜。
ということで、今日もケアマネのあり方検討会傍聴記の続きです。昨日に続き、東内構成員のプレゼンをどうぞ。
○東内構成員 で、これが５期のうちの方の保険料の設定に使ったものですが、普通の予防だとか自立支援といった感覚ではなくて、いわゆるコーホート要因法とかで関連分析した自然増では、大体26年では1548レベルになるのが和光市の今言った実績だとかの計算でやっていくと1371ってとこに認定者が減少できるんですね。それを持って保険料の設定を行っていると言う状況です。そこにケアマネジャーの専門性の確立は、私はもう前回もお話したとおりケアマネジャーのことを愛してますし、ケアマネジャーの専門性が確立しなかったことは私はくやしいと思っているしと、俗に言うその基資格にまだ言っているという状況はいつも悲しいとお話しているんですが、その時にじゃあ、こんなこと出してみっともないんですが、介護保険法の２条２項と第４条、加藤委員の方でもありましたが、この２条２項と４条を市民に対してどれだけ普及・啓発できたかって言うのも、これはもういろんな意味で大きなところがあるんですね。第１条の尊厳だとかいうアピールはやっぱり強いですよね。ところが第４条と２条２項といったところ。特に２条のですね、要介護若しくは要支援の軽減といったところ。悪化の防止、更にはもう既に医療との連携に充分配慮というふうに書いてあるんですね。だから何故、この２条２項に遂行するようなマネジメントが出来ないのか。私は出来てる人もいっぱいいると思いますけど、そういう中で医療との連携が出来ないってこと、まだ、とかく言われるわけですよ。その時に保険者機能として先ほどのケア会議等使ってどうやっていくか。あとは、市民に対しては、この第４条が和光市の地域包括なり、和光市のケアマネジャーは自分なりに第４条のうまい漫画であるだとか、説明の漫画です。パワーポイントとかそういうものを作ってます。それを被保険者の方、事業者から言えば利用者さんに対して説明も出来るし、地域包括支援センターはこの説明が出来て当たり前です。で、私も今ではいろんなところ行きますが、当時、介護保険が始まったりだとか、17年当時は出前講座だとか、土日のいろんな老人クラブ総会にも、この説明に奔走しました。その市民の理解度が高いといったところです。で、あとはちょっと哲学ですが、期間的自立支援とか永続的自立支援というですね、単純明快な利用説明を行っていますと。で、あと、ここが大事なところで介護保険事業計画とケアマネジメントの関係っていうのは、良く私も講演なんかの時に意識調査をやって、市の事業計画を見たことありますかと。ケアマネジャー若しくは事業者
、包括支援センターに手を挙げてもらうと、もう大体1/10しか挙がらないんですよね。これはもうわが町の計画に要介護認定が３年間で何人いるということが書いてあって、その人たちが何のサービスを使うまで書いてあるわけですよ。だとしたら本来見るべきですよね。で、それと同じ考えでいけば、まず、マクロ的な政策というのは日常生活圏域ニーズ調査を行って介護保険事業計画を的確につくる。わが町の高齢者の状態像を把握して、その状態像からサービス質量、サービス供給量という基盤整備を作る。ここに訪問介護がどれくらいとか特養がどれくらいという話があるわけですね。それともう一個、右の方に行くとミクロ的な支援。これはケアマネジメントといったところが先ほどの２条２項とか第４条といったとこの理念のあった自立支援といったものに向かっているのか。それが、軽度から重度に対して、そういうような人材育成とかをこうする必要性があると。で、そういうふうに動いていくケアプラン、ケアマネジメントとマクロ的な政策を結んでいくのが地域ケア会議なんですね。で、そこに全部が全部支援する必要はありません。やはり支援が必要であったりケアマネジャー本人からこの会議に上程するところがあります。ここに保険者機能の、どこにも書いてなかったんですよ。今までは。でも今回はいろんな通知であるだとか、いろんなとこに書いてあります。その中で地域ケア会議で介護保険以外との医療の連携をどうするんだとか、そういうものがあると基資格がどんな資格であろうと、ケアマネジャーという専門性があるんだから、その専門性の中にチームケアのアセスメントっていうのが、こう入ってくるわけですね。そこを行っていく時点に、自立支援というのをおいてあります。で、具体的にはどうかといったら、高齢者の尊厳とＱＯＬの向上のために、まずは今言った市民周知を、介護保険法１条、２条、４条と言ったところを広報や出前講座で徹底をしていくと。で、もう一方ではケアマネジャーの保険者独自の育成が重要なんだと。専門性の向上ですと。で、もう一方は介護サービス事業者に対しても同じレベルに持っていくと。だから県の研修でも何でも座学はいっぱいあるんですよ。でも座学っていうのはココに書いてあるように、私はＯＪＴに絶えうる能力と考え方を学ぶべきことが妥当というふうに思っています。このＯＪＴをコミュニティーケア会議を和光市はやってきたと。で、その中で問題になったのが、やはり、アセスメントが全国32通りあると。まあ、今、調べたところですね。そういう中で和光市独自の統一したアセスメントが市内事業者全員に行かなかったら統一した評価なんかできるわけがない。で、ケアプランは統一様式だけれども訪問介護や通所介護の計画書っていうのは、これももう、いろんなパターンがある。そうすると同じような教育も出来るわけがない。同じ評価が出来るわけがない。だから、和光市内の個別サービス計画書は全て統一してあります。で、ＩＴ関係を使って、うちの方の地域包括の管理システムから様式を提供して、そこにいわゆる評価とかプランが挙がったものを最後にこっちで集約をすると。筒井先生が先ほど言われた経年的データというのは17年からについては、全ての被保険者にＡＤＬバージョンから要介護のバージョン、若しくは要介護項目の中間評価項目かな、あれは、全て経年的にデータがございます。そういう中からそのデータを中心に次の事業計画にはどういうことに対してサービスを作っていかなきゃいけないだとか。いうものから専門性の高いケアマネジメントで高齢者の市民の幸福が生まれてくると。だから、包括ケアの概念ですからこういったものが事業になっております。で、体制的には長寿あんしん課があって、中央コミュニティーケア会議があって、そこに介護保険の本流があるわけですよね。で、医療だとか住まいだとか福祉権利擁護みたいなものを連結をしていくんだと。で、包括支援センターは基本的に５人体制で管理栄養士だとかそういう方がすぐ現場に行けるようなところを持っております。で、コミュニティーケア会議の具体的内容では地域包括ケアを念頭においた自立支援に資する高齢者に対するプラン等の調整・支援に関することと、そこからマネジメントの質の向上が始まるんですが、地域包括の職員、ケアマネジャー及びサービス事業者に対するＯＪＴによる専門性の向上なんですと。専門性とは自立支援ということの専門性です。そこに医療と介護の連携もあればいろんなことが出てくると思います。それと、他制度、多職種のチームケアの編成を支援する。なかなか、介護保険スタッフだけですまわせちゃうってパターンが多いんですね。制度を超えたところで、どうしてもまだ今のケアマネの力量だと出来ない部分のチームケアを編成する。ここに医療と介護だとかリハと介護といったところが多く連携するところがあります。向上メンバーと個別プランのメンバー的なものです。で、具体的には介護予防部会、要支援１・２及び二次予防等全件。これは審議と評価を全件やります。で、給付適正部会っていうとどうもケアマネジャーからすると嫌な言葉かも知れませんが、サービスは、例えば過大と過小がありますよね。だからケア会議でサービスを多くする事例だっていっぱいありますよ。期間的には。そういうことを行っていったり、ここで医療と介護の連携だとか、リハが入っていないケースだとか、リハ職にヘルパーに対して助言を頂いたりだとかということを行っています。で、権利擁護だとか地域密着。で、これからは地域密着の24時間定期巡回のプランのところが多くなるのかなと。で、認知症についてはグループホーム、小規模多機能は全件ケア会議の中でかかっていきますので、この会議が重要に行っています。で、問題はコーディネートなんですね。その司会進行、コーディネート。私もファシリティーションだとか、なんとかスーパーバイズとかいろんなこと勉強しましたが、あまり行政的には、自分としてはあまり役に立つもんがなくて、その中で和光独自のコーディネート技術をもってやっているんですが、４分、４分、10分、２分というふうにプラン説明。で、ここの基本というのは、先ほど言ったようにＯＪＴが出来る司会者ですよね。更にはプラン調整を出来る。で、出てる委員からの意見を集約して最後まとめていく。だから、あるべき時にはプランの修正が入る場合もある。で、箇条的発言と箇条書きの訓練。これはもう徹底します。でないと、もう平気で１件のプランを１時間話すなんてのは当たり前の世界でしたから（会場ややウケ）それをもう15分、20分できちんと的確に処理していく。この辺がないと包括だったりケアマネジャーって仕事はやっぱり大変になっちゃいますよね。どう考えても。だから、そういったことを行っていきますと。で、まあ、こんな現場風景と、あと、こんな感じですね。司会進行がいて、長寿あんしん課がいて、包括支援センターオールメンバーに、外部からは歯科衛生、管理栄養、理学療法士と。よくここにお医者さんが入った方がいいという意見があるんですが、なかなかＡという医師の方がＢのかかわっているケースに意見をいうのはこれ現場でも難しいですよね。逆にケア会議では医療的な意見を何を聴けばいいんだということを明確にしてあげたい。ケアマネジャーが意思に聞けないならば私たちが変わって聴いてあげる。そういう連結を図るんですね。で、基本的にはリハ系の職員と管理栄養士関係と歯科衛生関係。まあ、こういうものがあれば、大体プランは今のところですね、成功していってるかなと。で、まあ、対面にですね、サービス事業者、いわゆるケアマネジャーだったり、チームケアが並ぶといったところです。で、ここに決まったものが、家族とですね、ちょっと事業者２回やるようになっちゃうんですけどね。行きますと。でも、大変、大変ってこれ言うんですが、毎週木曜日の午前中若しくは午前中過ぎるんですが、これ、やっているとその中で20件、15件が整理されていくわけですよね。その方がよっぽど効率性が高いし、ＯＪＴも出来るといったところです。で、ちょっと今日、認知症飛ばしていきます。で、時間の関係もあるので、あと、私が保険者として大事にしたのは、ＩＡＤＬっていうのが、特に要支援から介護2.5くらいといったところには基本的にＩＡＤＬの不具合は多いですよね。で、まあ、詳しくやってたら認定の細かい項目になるんですが、ＩＡＤＬに視点をおいたアセスメントというのを市民にもわかりやすいように活用してきました。但し前提として、医療リスクだとか、意欲低下だとか、生活暦の確認は当たり前のことですよ。これを言わないと東内の言っていることはちょっと医療に近いとかですね、言うような意見頂くとこあるいので、もう当たり前です。そういうことは生活の面ですよね。で、これは最初に言ったこと、要支援１、年間でいわゆる介護保険を卒業する改善者数が今のところパーセンテージは45.2と。一番高かった頃は75％くらいいったんですが、現在、ちょっと45.2くらい。でも、悪化、維持といったところも20パー前後いますと。あと、今日もう各論になりますが、いわゆる介護保険のプランによるニーズと課題っていうのは、介護予防のサービス支援計画だと領域における課題って書いてあって、ケアプランの方だと解決すべき課題（ニーズ）って書いてあるんですよね。でも、これはやっぱり課題は課題だというふうに思います。その中でニーズと課題については個人のニーズで本人家族の希望というのは、掃除を頼みたい、買い物を頼みたい、これありますよね。で、プロとしてケアマネジャーで見るならばアセスメント上、専門職として分析した生活課題だから掃除が出来なかったら理由は何か。若しくはまた掃除が出来るようになるのかな。これは難しいのかな。これ単純なそういう視点が重要課題なんです。で、そういうことの合意形成の中で作成されていくのがケアプランかなと。そこがわからないと何のためのアセスメントかなになっちゃうんですね。で、単純明快に事前のところ、いわゆるビフォーアフターですね。ＡＤＬのビフォーアフターこれは○が自立、△が一部介助、×が全介助。これは要介護１レベルの脳卒中の方のモデルですので、コレで行くと予後予測、事後予測。これをやるのが難しいんですよ。ケアマネジャーであったり。だから、それを会議であったり、リハ職だったり、医師の意見を聞いて、予後予測を立てる。で、これを年間繰り返すことによって、この×○△のつけ方は平準化がはじまるんですね。これが様式統一と繰り返し行っていくＯＪＴの効果だと思っています。で、特にこっちですね。これ、軽度系のパターンですから、例えば、現在、・・・とつけるでしょ。調理は一部介助レベル。でも、生活不活発だとか給付区分でいくと、これは６ヵ月後にこういう訓練だとかリハをやって自立に行きましょうというのを本人と一緒に矢印を書いてもってくわけですよ。もう単純明快にいきます。だから、個別事業者は今日資料ありませんが、買い物にいけないといったら重いものがもてないのか、歩けないのかとか。そういったところまで個別の方のアセスメントではありますが、ケアマネのレベルだとか包括のレベルではこの辺をきちんとやっていくと。だから、例えば、要介護認定が非該当になっても6ヵ月後にそのプランが達成してるからハレーションがないわけですよね。そこら辺がたぶん基本なのかと思います。で、俗にある清潔保持できないっていうようなプランがいっぱいあります。これ、ポジティブプランといって私はいいことかなというふうに思うんですが、でも本当は清潔を保持できないって言う課題があるならば、その後ろには、やっぱり清潔を保持出来ない理由があるわけですよね。で、課題というのは和光市が捉えているは清潔が保持が出来ないのが課題ではなくて、その保持できない原因は何なんですかが課題ですと。だから何で1人でその入浴ができないのかとこれが課題だと。そこに個人的な脳梗塞があったり、環境的な1人暮らしだとかいうものがあるので、それに対してこの支援をやっていくと。で、それをちょっとプランにして、これは訂正資料ですが、和光市のケア会議なんかにかかって例えば清潔保持したいってプランがあったら、その人が、その人はたぶん脳梗塞で介護１レベルの人で、少し改善の可能性が高いというアセスメントがこう出てるといったときに清潔保持したいって言ったら通常だと短期目標で通所介護になれるなんていうのが出てくるんですね。で、長期目標では通所介護により入浴が出来るというのが目標になってくると。そうじゃなくて、清潔保持が出来ないといったら先ほど言ったように下に降りますが、右麻痺をして歩行が不安定で風呂のまたぎが出来ないんだと。若しくは麻痺で身体を洗うことができないんだと。で、そういうことを解決するためにはどうやったことをやっていくんだと、そういうことを明記をしてケアプランに落としていく。だから具体的な目標が出るから具体的な通所介護でやること訪問介護でやることが出てくる。で、あとは、重症化の予防が２行以降には書いてあるわけで、脳梗塞を２回繰り返しているから３度目を起こさないような予防的な配慮もプランの中には入れている。そこが重要かと思います。で、そうするとサービス内容もデイサービスで入浴しましょうといったところから、デイサービスで、例えば、ちょっとこれ医療チックになっちゃってますが、麻痺側と健側があったら残存機能の方を生かしたまたぎの訓練をどうしていきましょうとかいうのが出てきたり、後は可動域を拡大して洗えるところをやっていったりとか、そこに通所介護だけでない訪問リハの導入だとかそういうものも入ってくると。で、先ほど筒井先生も言われていた高度なアセスメント能力っていうのは私からいったら３行目くらいに課題の抽出を出来るというようなところもまずは必要ですと。で、プランニングではいろんな情報精査も重要だし、モニタリング能力もある。で、それらを地域ケア会議でケアマネジャー育成をやっていますと。
で、最後にですね、これ今日資料にはなくてですね、強引に追加したんですが、和光の方でいうとケアマネジャーなり包括の職員がステージ１、２、３というのがあって、ステージ１ではアセスメント能力だとか包括は地域アセスメント。更には接遇、洞察能力という専門性からの洞察ですよね。それを、主訴は当たり前にきますから、利用者本人から。あと、合意形成の能力。説明、説得する能力。この辺がないと中々利用者本位だとかそういうことを私から言ったら少し言い訳に使っちゃってやってる場合がある。本当の利用者本位って言うのは何なのかというのをもう一度考える必要があるのかなと。で、ステージ２ではサービス担当者会議であったり、例えば地域ケア会議の司会進行。カンファレンスコーディネート能力が出てくる。ＯＪＴ効果を行えるような。で、３番目のところに書いてある、あと、制度間調整能力、これ情報もありますよね。情報管理能力。そこに専門職と専門性の違うをきちんと理解をして、その中でどうやっていくのかっていうのが、私は重要かなと思っています。で、この辺あたりを筒井先生とかですね、藤井先生とかですね、評価尺度を作って頂きたいなというふうにこう思っています。以上で説明終わります。ありがとうございました。
○田中座長 ありがとうございました。
とても重要な点、ごもっともな点が多数あるとは思います。しかし、和光をもってしても医者は参加しないっていうのはかなりがっかりです。なぜ、特別なのか。医者は通常、他の医者には意見をしないから参加しなくて言いというのは都合のいい言い訳な感じがしてならないですね。
あと、前向きに捉えることもできるのかもしれませんが、和光市はコミュニティーケア会議を通してからじゃないとケアプランが確定できないのかな？その辺がよくわかりませんが、そうであればサービス先行事例とかはどうしてるんでしょう。単純に考えればあとで仕切りなおすということなんでしょうが、それで不適切なプランとなった場合は、家族もケアマネも結構ショックですね。信頼関係も崩れる気がするし、必然的にバイアスがかかってケアマネがサービス先行をセーブするかもしれないですよね。そこで大変になってくるのが、退院前の調整ということでしょうか。急性期から急にふられるケースなんて受けませんってことにならなければいいんですが。まあ、そもそもそういう調整がなければ一番いいことですけどね。でも認定前だったりするとこれまたどうなんでしょう。評価軸もそうだし、実務経験が少ないケアマネとか1人ケアマネとかどう対応しているのか、ますます興味がわきますね。
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第２回介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会 速報04
皆さん、お疲れ様です。
昨日は医療システムデザイン勉強会というところにパネリストとして呼ばれたので現場の意見を短時間ながらもお伝えしてまいりました。
まあ、ほんと、数分なんて短時間では当然現場で感じる全てのことは語りつくせないのですし、畑の違う方々だったので、どうしようって感じでしたが、頻繁に表出している財源論は他の方が説明してくれるわけですから、例えば制度が複雑すぎて国民には理解が難しいってことや、欧米の福祉と比較してトレースしようとしても厚生労働管轄だけで考えても他の施策が整備されていない以上、低福祉、高負担になっちゃうんじゃないって感じで。国民の期待する持続可能な地域包括ケアと政策現場の考えが乖離している等々大まかなことしかお伝えしませんでした。他のパネリストの方々からその他の点を指摘して頂いていたので助けられた感じも多々ありますがｗ
今後も機会があれば参加したいと思います。
さて、今日からは日常生活支援総合事業の先駆的な地域として知られる和光市の長寿あんしん課長 東内構成員のプレゼンの開始です。
では、傍聴記の続きをどうぞ。
○田中座長 続きまして、東内委員お願いします。
○東内構成員 それでは、私の方からご説明させて頂きます。お手元の資料にある分にプラス３枚くらい資料が追加されているんですが、こちらの方はスライドの方でご覧ください。本日、私の方からはですね、和光市も今、筒井先生言われたとおり、かなりデータを取っておりまして、ケアマネジャーの評価等も行っているんですが、今日は現場のですね、実態論、保険者運営といったところとケアマネジメントっていうのが、どうも世間的には遠いようなイメージがあるんですね。本来は、これが近くなければいけない。今、筒井先生がお話したとおりです。その辺のですね、実態論みたいなところから和光市の取組みを中心にご説明をさせていただきます。
まず、今回の介護保険事業計画いわゆる行政計画の位置ってとこで見れば、市町村にはマスタープランといわれる、進行総合計画みたいなものがあるわけですね。その下の方に、健康わこう、要は健康にっぽん21だとか福祉計画とかがあって、その下のラインに障害だとか子育てだとか高齢者の関係がありますと。今回一番スライドで見ていただくと一番右のところに介護保険事業計画があり、その上に県の支援計画、国の指針とありますが、今回、大きく変わったのは、今日はケアマネジメントなんですけれども高齢者住まい法の関係が入ったと。住まい法の関係とケアマネジャーって言うのもかなり重要なところなんですね。ただ、今のマネジメントのところでいくと中々そこも距離があるのかなというふうに感じています。で、一つ保険者の関係からいけば、これはもう前々から出している資料ですが、まずは、大きな視点として市町村の課題がありますと。それは高齢者本人の課題であったり、要支援１であっても、例えば介護１であっても十人十色の背景があるわけですね。それを知るような地域の課題、ニーズ調査を行い、で、その課題を解決するような事業計画を立てる。事業計画を立てたら、そこからそれを解決するためのサービス基盤整備と人材育成を行う。その視点が介護保険サービスのみならず、住まいだとか介護保険以外のサービス。今、加藤委員の方からもありました医療系、福祉権利擁護といったところがありますと。で、それだけ５つの視点があるわけで、その視点を事細かに地域の課題のある高齢者に落としていく時に地域包括支援センターのいわゆるネットをくぐっていくわけですね。そこに大きな政策といったところから和光市でいくと地域ケア会議をコミュニティーケア会議というふうに言っているんですが、最大の目的は、多職種と他制度の連携、調整をして、これは、もう自助、互助、共助、公助の関係になりますけれどもそれで最適なプランをやってくんだと。その時に保険者とかケアマネジャーが一体となって市民のためにやっていく。その場が地域包括支援センター等で行う地域ケア会議ということになってくるんですね。大まかにいうとですね。で、あとこれは余談なんですが、何故、こう和光市とかでやってった時にケアマネジャーとこう距離を近くしていったかと言ったときの前身として和光市は15年から市町村特別給付といって法定給付外に３つのサービスをやっています。その３つのサービスをやる目的というのは居宅介護の限界点を高める。いわゆる要介護４、５も在宅にいたりだとか、例えば介護予防を強化すると言った視点の特別給付がございますので、これは他の市町村でやってたケアマネジャーが和光に来たときに、この辺のサービスをどれだけ利用者のためにアセスメントが出来て、ミックス、プランをしていくか。そういう視点のところからですね、地域ケア会議の重要性も出たんですね。その他、地域支援事業も10月からですね、総合事業に切り替えるんですが、その他、一般施策でも、変な話余分なことはやらないんですね。住宅改修が必要となったら20万では足りないんで、50万上乗せしてやる。それは、在宅介護の限界点を高めるために必要な改修の種類を横出ししたり、金額の上乗せをしたりと。24時間定期巡回なんかは介護室だけの玄関を作るだとか、言ったところにもこう活用がされているようなものです。あとは、ケアマネジャーたちも、これは一生懸命使うんですが、家賃助成事業って言うのがあって、例えばサービス付き高齢者住宅なんかに入居していくときにケアマネジャーが自宅から対象者をサ高住に入れるときには、そのケアマネジャーが経済的状況等もアセスメントして家賃助成をうまーくこう使っていく。そういうこともマネジメントの一貫かとそういう風に思っています。で、この辺はちょっと和光の状況なので割愛させて頂きます。で、あと結果的にですね、知っての通り埼玉県は日本一これから高齢化が進んでいくところなんですね。そういう中で13年から見て23年までで現在までで、全国でいうと認定数が17.4、埼玉県13.8、和光で10.2、直近では9.8という状況になっております。ただし、高齢化率がどんどんどんどん上がっていくので認定者は微増ですよね。やはり微増にはなっていると。で、私が一番、筒井先生も言われたんですが、市の行政施策として目的にしたのはココの部分で、これ全国のですね、例えば75から79の高齢者人口に対して要介護認定者が全国で13.7いると。で和光では現在7.5レベル。で、私が目指しているのは13.7を５年間スライドさせたいんですね。80から84になると全国の26.9に認定率が上がってきます。それを５年間スライドさせることで高齢者のＱＯＬも上がるし、いわゆる財政効果っていうものが生まれてくると思います。その時にケアマネジメントというのは凄い重要な視点なんですね。
昨日も休みじゃなかったからこの辺で今日は終わりにしたいと思います。また明日。
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昨日は医療システムデザイン勉強会というところにパネリストとして呼ばれたので現場の意見を短時間ながらもお伝えしてまいりました。
まあ、ほんと、数分なんて短時間では当然現場で感じる全てのことは語りつくせないのですし、畑の違う方々だったので、どうしようって感じでしたが、頻繁に表出している財源論は他の方が説明してくれるわけですから、例えば制度が複雑すぎて国民には理解が難しいってことや、欧米の福祉と比較してトレースしようとしても厚生労働管轄だけで考えても他の施策が整備されていない以上、低福祉、高負担になっちゃうんじゃないって感じで。国民の期待する持続可能な地域包括ケアと政策現場の考えが乖離している等々大まかなことしかお伝えしませんでした。他のパネリストの方々からその他の点を指摘して頂いていたので助けられた感じも多々ありますがｗ
今後も機会があれば参加したいと思います。
さて、今日からは日常生活支援総合事業の先駆的な地域として知られる和光市の長寿あんしん課長 東内構成員のプレゼンの開始です。
では、傍聴記の続きをどうぞ。
○田中座長 続きまして、東内委員お願いします。
○東内構成員 それでは、私の方からご説明させて頂きます。お手元の資料にある分にプラス３枚くらい資料が追加されているんですが、こちらの方はスライドの方でご覧ください。本日、私の方からはですね、和光市も今、筒井先生言われたとおり、かなりデータを取っておりまして、ケアマネジャーの評価等も行っているんですが、今日は現場のですね、実態論、保険者運営といったところとケアマネジメントっていうのが、どうも世間的には遠いようなイメージがあるんですね。本来は、これが近くなければいけない。今、筒井先生がお話したとおりです。その辺のですね、実態論みたいなところから和光市の取組みを中心にご説明をさせていただきます。
まず、今回の介護保険事業計画いわゆる行政計画の位置ってとこで見れば、市町村にはマスタープランといわれる、進行総合計画みたいなものがあるわけですね。その下の方に、健康わこう、要は健康にっぽん21だとか福祉計画とかがあって、その下のラインに障害だとか子育てだとか高齢者の関係がありますと。今回一番スライドで見ていただくと一番右のところに介護保険事業計画があり、その上に県の支援計画、国の指針とありますが、今回、大きく変わったのは、今日はケアマネジメントなんですけれども高齢者住まい法の関係が入ったと。住まい法の関係とケアマネジャーって言うのもかなり重要なところなんですね。ただ、今のマネジメントのところでいくと中々そこも距離があるのかなというふうに感じています。で、一つ保険者の関係からいけば、これはもう前々から出している資料ですが、まずは、大きな視点として市町村の課題がありますと。それは高齢者本人の課題であったり、要支援１であっても、例えば介護１であっても十人十色の背景があるわけですね。それを知るような地域の課題、ニーズ調査を行い、で、その課題を解決するような事業計画を立てる。事業計画を立てたら、そこからそれを解決するためのサービス基盤整備と人材育成を行う。その視点が介護保険サービスのみならず、住まいだとか介護保険以外のサービス。今、加藤委員の方からもありました医療系、福祉権利擁護といったところがありますと。で、それだけ５つの視点があるわけで、その視点を事細かに地域の課題のある高齢者に落としていく時に地域包括支援センターのいわゆるネットをくぐっていくわけですね。そこに大きな政策といったところから和光市でいくと地域ケア会議をコミュニティーケア会議というふうに言っているんですが、最大の目的は、多職種と他制度の連携、調整をして、これは、もう自助、互助、共助、公助の関係になりますけれどもそれで最適なプランをやってくんだと。その時に保険者とかケアマネジャーが一体となって市民のためにやっていく。その場が地域包括支援センター等で行う地域ケア会議ということになってくるんですね。大まかにいうとですね。で、あとこれは余談なんですが、何故、こう和光市とかでやってった時にケアマネジャーとこう距離を近くしていったかと言ったときの前身として和光市は15年から市町村特別給付といって法定給付外に３つのサービスをやっています。その３つのサービスをやる目的というのは居宅介護の限界点を高める。いわゆる要介護４、５も在宅にいたりだとか、例えば介護予防を強化すると言った視点の特別給付がございますので、これは他の市町村でやってたケアマネジャーが和光に来たときに、この辺のサービスをどれだけ利用者のためにアセスメントが出来て、ミックス、プランをしていくか。そういう視点のところからですね、地域ケア会議の重要性も出たんですね。その他、地域支援事業も10月からですね、総合事業に切り替えるんですが、その他、一般施策でも、変な話余分なことはやらないんですね。住宅改修が必要となったら20万では足りないんで、50万上乗せしてやる。それは、在宅介護の限界点を高めるために必要な改修の種類を横出ししたり、金額の上乗せをしたりと。24時間定期巡回なんかは介護室だけの玄関を作るだとか、言ったところにもこう活用がされているようなものです。あとは、ケアマネジャーたちも、これは一生懸命使うんですが、家賃助成事業って言うのがあって、例えばサービス付き高齢者住宅なんかに入居していくときにケアマネジャーが自宅から対象者をサ高住に入れるときには、そのケアマネジャーが経済的状況等もアセスメントして家賃助成をうまーくこう使っていく。そういうこともマネジメントの一貫かとそういう風に思っています。で、この辺はちょっと和光の状況なので割愛させて頂きます。で、あと結果的にですね、知っての通り埼玉県は日本一これから高齢化が進んでいくところなんですね。そういう中で13年から見て23年までで現在までで、全国でいうと認定数が17.4、埼玉県13.8、和光で10.2、直近では9.8という状況になっております。ただし、高齢化率がどんどんどんどん上がっていくので認定者は微増ですよね。やはり微増にはなっていると。で、私が一番、筒井先生も言われたんですが、市の行政施策として目的にしたのはココの部分で、これ全国のですね、例えば75から79の高齢者人口に対して要介護認定者が全国で13.7いると。で和光では現在7.5レベル。で、私が目指しているのは13.7を５年間スライドさせたいんですね。80から84になると全国の26.9に認定率が上がってきます。それを５年間スライドさせることで高齢者のＱＯＬも上がるし、いわゆる財政効果っていうものが生まれてくると思います。その時にケアマネジメントというのは凄い重要な視点なんですね。
昨日も休みじゃなかったからこの辺で今日は終わりにしたいと思います。また明日。
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第２回介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会 速報03
皆さん、お疲れ様です。
今日は気持ちよく晴れてましたが、午後から風が出てきたのでやや肌寒かったですね。
さて、そして、いよいよ明日はあきしま地域福祉ネットワーク市民フォーラム開催日。
昨年は震災の為、中止となったので久しぶりの市民フォーラムどうかうまくいきますように。
そして、明後日も研修が入ったので今週は大忙し。
なのに、なのに、本日、気がつけば第90回社会保障審議会介護給付費分科会の案内がｗｗｗ
なかなかゆっくりとはさせてもらえないようですな。
ということで今日は早めに切り上げます。
傍聴記は昨日の続きで筒井構成員のプレゼンの終わりまでをお届け。
では、どうぞ。
○筒井構成員 もう一つ重要なことがありまして、これは市町村のケアマネジメント。このことについては、次の東内委員の方から詳しく説明があるかと思うんですが、（笑）この市町村のケアマネジメントっていうのが、うまくいってるかどうかってことで要介護高齢者集団って言うか、この集団が介護、、提供しやすい環境を得て、介護者自身もいい環境になって、その本人、ボランティアもうまく活動が出来ると。こういうこと支援するのが市町村の役割でそういう意味では非常に市町村の役割は大きいんですけれども、これについて後ほどこれも説明しますけれども保険者機能としてこういうことをきちんとやっているかという調査を平成21年度より全市調査をやりました。で、この結果が、これも散々たる状況で介護支援専門員への支援ですとか介護サービス事業者への支援って言うのは中々難しいのだと。特に介護支援専門員に対する活動支援やる等を市町村が中心になってやるとかっていうことは、ほとんどやられていない。ですから、丁寧な支援の方法というのをやらなければならないんでしょうけれども中々やれる状況にないということだと思います。で、この保険者機能についてはもう少しきちんと把握した方がいいだろうということで、法的根拠がある項目を抽出しまして、保険者機能を評価するための因子モデルっていうのを作っています。ですから、ここで保険者の方もいらっしゃってるかと思うんですが、この項目を評価して頂ければ自分のところが何点でどこが低いのかってことがわかるようになったっていうことです。つまり、介護支援専門員の評価をしてるっていうのは、保険者がどうかっていうことも非常に重要だということを申し上げたい。で、これは（笑）どうして重要かって言いますと、保険者機能スコアが高いところほど介護保険料の増減に影響を及ぼしていると。つまりよく支援しているところは介護保険料を大幅に上げたりとかっていうことはないということは一応統計的に明らかになったということです。
で、もう一つその個人の問題として介護支援専門員個人の能力を評価するものとして一応、連携活動評価尺度っていうのをこれまで作ってきてまして、これは地域包括支援センターの職員全員の評価を2010年、、、2009年の調査結果からこれ示したものです。これは日本の保健師全員のデータもありまして、その比較もしているわけですけれども主任介護支援専門員っていうのは比較的連携活動得点は高いって言うのが出ています。但し、これは別の要因で見ていただくと年齢が高いんですね。恐らく、この連携活動評価得点に影響を及ぼす因子としては年齢なんじゃないかと。（笑）ですから、職種というよりも年齢がきいている可能性が高いなという結果です。これはもう少しちゃんと、その研究しなきゃいけないということですね。それからもう先に申し上げた要介護高齢者に対して良いケアプランを提供したらその人はどうだったかということを示すために、要介護高齢者の状態像の変化を評価できるかどうかと。今は要介護度という非常に大きな尺度でやってるわけですけれども、このデータは（スライド20）このデータの説明をします。ちょっと難しいんですが、ここで最初の認定を受けました。で、例えばここで次のデータ。経年的変化って言うことで何年間か取りますと。するとこれ変わってませんよね。ところが、こう真ん中で取ると、こう落ちてるわけですよね。ですから、その取るところでよくなったか、悪くなったかってことが違ってきてしまう。ですから、データとしては、たぶんこの６ヶ月とか、１年とかっていう、そういう期間でやってかなきゃいけないんだろうと。ですから、この３時点以上の経時的データによる変化というふうに、こうちゃんと見ていくと、改善のみ、悪化のみ、それから改善と悪化っていうふうに高齢者いろんな変化をしますので、１割くらいはこういう群がいるんですね。ですから、こういう群に対して介護支援専門員がどうアプローチしていくかっていうことが重要で、それは２時点のデータ分析では出てこないって言うことです。ですから、かなり複雑なデータ構図になるわけですけれども、そういうことを今後やっていってもらうといいんじゃないかなと。で、更に要介護認定は要介護認定基準時間っていうのを持ってまして、先ほど申し上げた角度指標というのは、こういう風に段々悪くなるって、あっ、これ、段々良くなる、良くなるって言うのは下に行くんですけど、時間が長くなるほど悪くなりますので、良くなる人って言うのと悪くなる人って言うのが、これ実際のデータです。ちゃんといるんですね。ですから、この良くなる人って言うのは少ないわけですけれども、これがトレンドだとするならば、ここの幅をどのくらいにするかっていうことで、標準的な悪化よりも更に悪い悪化をしている人があまり効果がなかったっていう風に、これは全国のデータから出していくべきじゃないかと。それは、だから局地的に見るって事は先ほども申し上げましたように、こういう複雑な構図を持ってますので、もうちょっと経時的に長いスパンで見る必要があるんだと。で、こういうことを今後、厚生労働省さんでやっていただくといいんじゃないかと。で、こういうＡＤＬに係る身体・精神的な経年的変化速度っていうのを、角度指標という風に（笑）私は研究では名前をつけたんですが、まあ、何を言ってるのか良くわからないと局長から随分批判を受けてまして（会場ややウケ）名前を皆さんに考えてもらった方がいいかと思っているんですけれども、簡単に言うと段々悪くなってくるって言うのを角度にすると、凄い急に悪くなるよりもなだらかになった方がいいだろうと言うことで角度指標という名前をつけてるだけで、名前にこだわりはないので、よりよい名前をつけて頂いて、こういう風に維持群と悪化群と改善群をかなり綺麗にわけることができるんですね。この角度指標を使いますと。ですから、この介護支援専門員が計画した高齢者を経年的に追っていくと良くなった群、悪くなった群っていうのが大体分かるだろうと。で、それに、、まあ、そういうのを蓄積することが必要なんじゃないか。で、これは、私の次に、、次の次にお話される野中先生の方で、もう資料が非常に詳しいものが出されているようなんですが、これ米国のケアマネジメントとケースマネジメントっていう論文がありまして、その中で書いてある中身なんですが、ケースマネジャーは全患者の2から5％までしかサービスを提供しないが、その患者は保険制度の資源の1/3から半分までの間の資源を使うという風に書いてある。つまり、ケースマネジャーっていうのは、遍く全ての人に対してやるっていう風になってないっていうことですね。で、それで効果があるかどうかというのを見ていると。で、同じようにケースマネジャーの主な役割って言うのを、まあ、こういう風に書いてありまして「患者の健康・ニーズの包括的評価を行う」っていうのは恐らく日本もそう変わりは無いと思うんですが、大きな違いは「個別対応を基本としながらもケアの質の改善と費用効果を目指す」と書いてあるんですね。で、ここがたぶん諸外国と日本のもっとも大きな違いで費用対効果についても、まあ、なんていうんですか、モチベーションって言うか、そういうものをケアマネジャー自身は持っていない状態なので、これについて今後どう考えるか。っていうことが、あのー、もし、これが（笑）評価の指標として使えるのであれば大変良いデータを日本政府はもう既に持っていますので、こういうことも今後考えて良いのではないかというもので出しました。
それから、最後ですが、これ、サービス評価管理者っていうことで、新マネジャーっていう風に書いてありますけれども、これは介護支援専門員を意図しているわけではなくて、先ほども申し上げました費用対効果ですとか状態増の変化とかをきちんとみていくためには、こういった高度な情報収集・管理能力、例えば先ほどの評価尺度でいくと連携評価尺度で30点以上取れるとか、それから高度なアセスメント能力ということで、アセスメント手法についての技能をきちんと評価できるっていうことですとか、それから高度なマネジメント能力ということであれば、今回出されました診療報酬、介護報酬の地域連携に関する加算をどのくらい取っているかとか、そういうことで評価は、、まあ、評価できるものは一括ではありませんけれども部分的に出来てきたんじゃないかなという風に考えております。えー、以上です。
○田中座長 筒井委員ありがとうございました。個人的にはこういう学会発表みたいなのは大好きですけれども・・・（会場爆笑）
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今日は気持ちよく晴れてましたが、午後から風が出てきたのでやや肌寒かったですね。
さて、そして、いよいよ明日はあきしま地域福祉ネットワーク市民フォーラム開催日。
昨年は震災の為、中止となったので久しぶりの市民フォーラムどうかうまくいきますように。
そして、明後日も研修が入ったので今週は大忙し。
なのに、なのに、本日、気がつけば第90回社会保障審議会介護給付費分科会の案内がｗｗｗ
なかなかゆっくりとはさせてもらえないようですな。
ということで今日は早めに切り上げます。
傍聴記は昨日の続きで筒井構成員のプレゼンの終わりまでをお届け。
では、どうぞ。
○筒井構成員 もう一つ重要なことがありまして、これは市町村のケアマネジメント。このことについては、次の東内委員の方から詳しく説明があるかと思うんですが、（笑）この市町村のケアマネジメントっていうのが、うまくいってるかどうかってことで要介護高齢者集団って言うか、この集団が介護、、提供しやすい環境を得て、介護者自身もいい環境になって、その本人、ボランティアもうまく活動が出来ると。こういうこと支援するのが市町村の役割でそういう意味では非常に市町村の役割は大きいんですけれども、これについて後ほどこれも説明しますけれども保険者機能としてこういうことをきちんとやっているかという調査を平成21年度より全市調査をやりました。で、この結果が、これも散々たる状況で介護支援専門員への支援ですとか介護サービス事業者への支援って言うのは中々難しいのだと。特に介護支援専門員に対する活動支援やる等を市町村が中心になってやるとかっていうことは、ほとんどやられていない。ですから、丁寧な支援の方法というのをやらなければならないんでしょうけれども中々やれる状況にないということだと思います。で、この保険者機能についてはもう少しきちんと把握した方がいいだろうということで、法的根拠がある項目を抽出しまして、保険者機能を評価するための因子モデルっていうのを作っています。ですから、ここで保険者の方もいらっしゃってるかと思うんですが、この項目を評価して頂ければ自分のところが何点でどこが低いのかってことがわかるようになったっていうことです。つまり、介護支援専門員の評価をしてるっていうのは、保険者がどうかっていうことも非常に重要だということを申し上げたい。で、これは（笑）どうして重要かって言いますと、保険者機能スコアが高いところほど介護保険料の増減に影響を及ぼしていると。つまりよく支援しているところは介護保険料を大幅に上げたりとかっていうことはないということは一応統計的に明らかになったということです。
で、もう一つその個人の問題として介護支援専門員個人の能力を評価するものとして一応、連携活動評価尺度っていうのをこれまで作ってきてまして、これは地域包括支援センターの職員全員の評価を2010年、、、2009年の調査結果からこれ示したものです。これは日本の保健師全員のデータもありまして、その比較もしているわけですけれども主任介護支援専門員っていうのは比較的連携活動得点は高いって言うのが出ています。但し、これは別の要因で見ていただくと年齢が高いんですね。恐らく、この連携活動評価得点に影響を及ぼす因子としては年齢なんじゃないかと。（笑）ですから、職種というよりも年齢がきいている可能性が高いなという結果です。これはもう少しちゃんと、その研究しなきゃいけないということですね。それからもう先に申し上げた要介護高齢者に対して良いケアプランを提供したらその人はどうだったかということを示すために、要介護高齢者の状態像の変化を評価できるかどうかと。今は要介護度という非常に大きな尺度でやってるわけですけれども、このデータは（スライド20）このデータの説明をします。ちょっと難しいんですが、ここで最初の認定を受けました。で、例えばここで次のデータ。経年的変化って言うことで何年間か取りますと。するとこれ変わってませんよね。ところが、こう真ん中で取ると、こう落ちてるわけですよね。ですから、その取るところでよくなったか、悪くなったかってことが違ってきてしまう。ですから、データとしては、たぶんこの６ヶ月とか、１年とかっていう、そういう期間でやってかなきゃいけないんだろうと。ですから、この３時点以上の経時的データによる変化というふうに、こうちゃんと見ていくと、改善のみ、悪化のみ、それから改善と悪化っていうふうに高齢者いろんな変化をしますので、１割くらいはこういう群がいるんですね。ですから、こういう群に対して介護支援専門員がどうアプローチしていくかっていうことが重要で、それは２時点のデータ分析では出てこないって言うことです。ですから、かなり複雑なデータ構図になるわけですけれども、そういうことを今後やっていってもらうといいんじゃないかなと。で、更に要介護認定は要介護認定基準時間っていうのを持ってまして、先ほど申し上げた角度指標というのは、こういう風に段々悪くなるって、あっ、これ、段々良くなる、良くなるって言うのは下に行くんですけど、時間が長くなるほど悪くなりますので、良くなる人って言うのと悪くなる人って言うのが、これ実際のデータです。ちゃんといるんですね。ですから、この良くなる人って言うのは少ないわけですけれども、これがトレンドだとするならば、ここの幅をどのくらいにするかっていうことで、標準的な悪化よりも更に悪い悪化をしている人があまり効果がなかったっていう風に、これは全国のデータから出していくべきじゃないかと。それは、だから局地的に見るって事は先ほども申し上げましたように、こういう複雑な構図を持ってますので、もうちょっと経時的に長いスパンで見る必要があるんだと。で、こういうことを今後、厚生労働省さんでやっていただくといいんじゃないかと。で、こういうＡＤＬに係る身体・精神的な経年的変化速度っていうのを、角度指標という風に（笑）私は研究では名前をつけたんですが、まあ、何を言ってるのか良くわからないと局長から随分批判を受けてまして（会場ややウケ）名前を皆さんに考えてもらった方がいいかと思っているんですけれども、簡単に言うと段々悪くなってくるって言うのを角度にすると、凄い急に悪くなるよりもなだらかになった方がいいだろうと言うことで角度指標という名前をつけてるだけで、名前にこだわりはないので、よりよい名前をつけて頂いて、こういう風に維持群と悪化群と改善群をかなり綺麗にわけることができるんですね。この角度指標を使いますと。ですから、この介護支援専門員が計画した高齢者を経年的に追っていくと良くなった群、悪くなった群っていうのが大体分かるだろうと。で、それに、、まあ、そういうのを蓄積することが必要なんじゃないか。で、これは、私の次に、、次の次にお話される野中先生の方で、もう資料が非常に詳しいものが出されているようなんですが、これ米国のケアマネジメントとケースマネジメントっていう論文がありまして、その中で書いてある中身なんですが、ケースマネジャーは全患者の2から5％までしかサービスを提供しないが、その患者は保険制度の資源の1/3から半分までの間の資源を使うという風に書いてある。つまり、ケースマネジャーっていうのは、遍く全ての人に対してやるっていう風になってないっていうことですね。で、それで効果があるかどうかというのを見ていると。で、同じようにケースマネジャーの主な役割って言うのを、まあ、こういう風に書いてありまして「患者の健康・ニーズの包括的評価を行う」っていうのは恐らく日本もそう変わりは無いと思うんですが、大きな違いは「個別対応を基本としながらもケアの質の改善と費用効果を目指す」と書いてあるんですね。で、ここがたぶん諸外国と日本のもっとも大きな違いで費用対効果についても、まあ、なんていうんですか、モチベーションって言うか、そういうものをケアマネジャー自身は持っていない状態なので、これについて今後どう考えるか。っていうことが、あのー、もし、これが（笑）評価の指標として使えるのであれば大変良いデータを日本政府はもう既に持っていますので、こういうことも今後考えて良いのではないかというもので出しました。
それから、最後ですが、これ、サービス評価管理者っていうことで、新マネジャーっていう風に書いてありますけれども、これは介護支援専門員を意図しているわけではなくて、先ほども申し上げました費用対効果ですとか状態増の変化とかをきちんとみていくためには、こういった高度な情報収集・管理能力、例えば先ほどの評価尺度でいくと連携評価尺度で30点以上取れるとか、それから高度なアセスメント能力ということで、アセスメント手法についての技能をきちんと評価できるっていうことですとか、それから高度なマネジメント能力ということであれば、今回出されました診療報酬、介護報酬の地域連携に関する加算をどのくらい取っているかとか、そういうことで評価は、、まあ、評価できるものは一括ではありませんけれども部分的に出来てきたんじゃないかなという風に考えております。えー、以上です。
○田中座長 筒井委員ありがとうございました。個人的にはこういう学会発表みたいなのは大好きですけれども・・・（会場爆笑）
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第２回介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会 速報02
皆さん、お疲れ様です。
今日は午後から急に強い雨が降ってきたので「訪問大変だな〜」って思ってたら訪問している間に晴れ間が見えてましたｗ
何かそれだけでも得した気分ですよね。
さて、今日も傍聴記を進めます。
昨日のさわやか福祉財団の加藤構成員のプレゼンの続きから認定ソフトの関係でも知られる筒井構成員のプレゼンの途中までです。では、どうぞ。
○加藤構成員 続きまして、事例の１−２でございます。Ｙ氏の事例でございますけれども、要介護５で、１人暮らしで認知症でございます。で、この方に対するインフォーマルサービスの役割でございますけれども、24時間の見守り体制を有償ボランティアで行っているということが特徴かと思います。更に（３）にありますように18時から翌日10時までの見守り体制をという形でインフォーマルが組み込まれております。で、成果としては認知症の悪がしているにもかかわらず、在宅生活が可能になっております。評価としてはケアマネジャーが、有償ボランティア活動を理解し、Ｙ氏の状態に応じたサービスのあり方を理解していることによってインフォーマルサービスとフォーマルサービスとの有機的連携が可能となっているという事例でございます。で、さわやか愛知の特色はここに書いてある通りでございます。時間の関係上、割愛させて頂きますが、ご覧頂ければと思います。資料については先ほど説明させて頂いたとおりでございます。
続きまして、8ページ目でございます。これは居宅介護事業所やまびこの例でございます。徳島県鳴門市にあるそうです。で、事例２−１でございますけれども、この方が2009年ガンと診断されまして、いわゆるターミナル期に入っておりまして、病院のドクターとソーシャルワーカーが転院の必要性を感じていたところでございますけれどもご本人が最期を在宅で迎えたいと希望したため在宅療養を開始したという状況でございます。サービス計画書に関しては9ページ添付してありますので見ていただければと思います。そういうような状況の中で今年の4月25日よりケアマネジャーが近隣の人に早朝の見守りボランティアを依頼し、近隣者による安否確認が開始されるという状況になっております。ただ、訪問看護は週２回なので朝の安否確認に看護師が無償ボランティアとして安否確認を行っていたという状況でございます。その他、金曜を除く毎日の早朝から午前、及び夜間と深夜は毎日資料５の通り近隣ボランティア等によるインフォーマルサービスが入っているという状況でございます。という中でボランティア等の各種サービスの継続的支援によってご本人の意思を尊重した在宅生活が可能となっております。人生の最期を迎えるために自己決定によって在宅生活を送りながらの生活の整理を行いつつあるというお話を伺っております。更にポータブルトイレを使用しない状態に至っているという状況も一つの成果としてみておる状況でございます。そういう意味で評価としてはターミナル期においてもご本人の意思を尊重し、在宅生活を継続するためにケアマネジャーがご利用者本人にとって適切な個別ケアネットワークを構築し、実践することが在宅生活を可能にしているという現状でございます。
続きまして、10ページ目、事例の２−２でございます。この方は要介護１で認知症でございます。それで、集合住宅での１人暮らしを行っておりまして、聴覚障害者であるのに右目の視力も失っているという状況でございます。で、人との付き合いが苦手でございまして、親しく付き合っている人はいないという状況であり、社会交流に関しては、聴覚障害によってだまされた経験をもっているため、顔なじみのホームヘルパーなどの限られた人以外の交流がない。しかし、ご本人は人との交流を希望しているという状況でございます。サービス計画書は資料の６と７に添付してございます。それで、インフォーマルサービスとして地域交流と社会参加への支援活動が行われているという状況でございます。特に近隣にある居場所に聴覚障害者同士が集まる日がありまして、そこへの参加をケアマネジャーが勧めております。特に居場所で行われている「野菜農園」、「料理教室」、「いきいきサロン」への参加を居場所を活用している者から勧められて参加するようになったという状況でございます。特にこの居場所における農園ですけれども、昨年度の厚生労働省の地域・・・事業を活用しまして農園活動を行っている場所でございます。そのようなことを通じまして、自分の役割と残存能力を認識し、自ら積極的に社会活動ちゃんとするようになったという成果が見られまして、更に新たな役割を楽しむようになったと。特に小学校からのその手話講師の依頼がございまして、その居場所の事業所に依頼がございまして、その依頼に応じているという状況でございます。このように評価としましては、自らの能力に気づくことから社会参加がはじまったいうふうに捉えることが可能ではないかと考えております。更にケアマネジャーが利用者の能力を見極めて地域資源へつなぎ、更に地域住民がご利用者を理解することによって利用者も地域を理解するという相互理解関係。それによる相乗効果によって介護保険法４条１で示されている「心身の変化を自覚して常に健康の保持増進に努めるとともに、その有する能力の維持向上に努める」ことに繋がると、このように考えております。この居場所に関しては地域の方々がそれぞれの自分たちができることを、お手伝いに来ていると居場所を中心に障害を持ったこの方と地域の方々が交流しているという現状も見受けられるということです。ちょっと時間が過ぎましたので・・・とします。ありがとうございました。
○田中座長 はい。加藤委員ありがとうございました。続いて筒井委員お願いします。
○筒井構成員 それでは、厚生労働省の試験研究機関の国立保健医療科学院というところで統括研究官をやっております筒井と言います。本日は前回の委員会でケアマネジャー及びケアマネジメントの評価が重要だということを意見として述べさせていただきましたので、過去私がやってきました調査研究を基にいくつか話題提供をするということでこの資料を作っています。で、本日お話しする資料の内容というのは大きく４つあります。で、６つあるんですけれども基本的にはですね、この検討会はケアマネジャーの資質向上と今後のあり方ということなので、向上したかどうかということをわかるための評価をしなきゃいけないということで、様々な評価の方法があるだろうということで評価方法について少し提案をさせていただきたいというふうに考えてます。で、あの今までにおけるケアマネジャーの位置づけというのは、これはモデルで11年度に出されておりますように、あの、書いてありますようにケアマネジメントを行ってケアプランを作成するという風に書いてありますので評価の対象というのはケアマネジメントとそれからケアプランの作成ということになるわけですよね。ですから、このケアプランの作成とかケアマネジメントについてを評価するんだろうと思うんですが、これ、2001年に発表された報告書ですが、これらから、（笑）示されている内容は、2001年の時点で既に研修あるいはＯＪＴが不足していて十分にやられてないってことが2001年の時点で、もうここで、課題として示されていると。で、この課題が出されたにもかかわらず、2006年の３月にまた、「介護支援専門員の生涯研修のあり方に関する研究委員会最終報告書」というのが、まあ、５年後なんですけれども出されておりますが、同様にっていうか、更に問題が深刻化した状態で発表されている。ですから問題はあるけれども解決がされてこなかった歴史があるんだなーということだと思います。それで、この職能ということについては、後ほど藤井委員の方からもう少し詳しいお話があるんだと思うんですけれども、私が今回お話するところはですね、このケアマネジャーの何と言いますか、ものづくりと比べたときにこちらのケアマネジメントっていうところは、この成果、まあ、この製品の場合、角度測ったりですね、それから重さですとか綺麗さですとかそういうことを測ることができるわけですけれども、ケアマネジメントの場合、先ほどの加藤委員の成果としてはっていうところでお話しがありましたけれども、この成果を明らかにするということが、中々難しいと。で、特にどういうことを成果にするのかと。で、技能については、何を実施することが必要なのかっていうこと。それから知識については何を理解する必要があるのかって言うことが必要になってくるわけですけれども、この辺よりも、どうも介護の人材の世界っていうのは、このマインドが凄く重要でして、これ、ほんとにそうだと思うんですが、このマインドについて、どちらかというと暗黙知を基礎にした教育が行われてきていると。で、これは形式知にしないと教育訓練というコースは中々出来ないわけですよね。ここに書いてありますが。ですけれども
、暗黙知を形式知にするってことは今のところ中々難しい状況になっている。ですから、結果的に評価が難しいということになってるわけです。それで、介護サービスの工程管理ということ、（笑）これ、随分、、、2000年にこの本を（笑）一応出させて頂いているんですが、この前に書きました「介護サービス論」というところで、この、出してる内容なんですけれども（なぜか笑）、計画、それから、実施、結果っていうのを書面として出すことが出来るのであれば、全てこの計画がその通りに実施されたのかっていう、こういうチェックをしていくことによって評価が出来るはずなんですよね。でも、今の状態では例えば、先ほど出して頂いていた週間介護サービス計画表というのと、それから日課、それから手順書、そらからケアの課題、留意事項の記入表。これ全部混在した形でケアプランって言うのがあるので、ケアプランチェックというのを今非常に大きいお金を使いやってるわけですけれども何を評価されているのかわからないっていうのが、現場の実状だというように伺っております。ですからその文書としてケアプランを評価するというのは中々難しいと。で、次に東内委員からご説明して頂けるんだと思うんですが、だとするとどこで評価するかと言いますと、この地域ケア会議。ここの中で実際にそのプランがどうなのかっていうのは議論するんだろうと。で、そのプランがどうかっていうことを、これモニタリングしていかなきゃいけないんですけれども、現実的には地域ケア会議が本当に行われているかって言うのは、後ほどデータお示ししますが、ほとんど、そのモニタリングに関しての地域ケア会議になってないと。で、それから、結果として計画の見直しが状態の変化と共に行われているかとか、計画通りに実施されているのか、それから緊急時、急変時に対応できたのかとか、こういうことを評価するだけでも随分、違うと思うんですけれども、こういう細かい評価が中々行われない状態になっていると。で、まあ、（笑）結論的にいうと、その、対応した高齢者の状態の変化が良くなるとか悪くなるとか、いろんなことあると思うんですが、この変化をもう少しわかりやすくできるような指標がいるんじゃないかと。で、これについては後ほどちょっとだけお示ししますが、角度指標というのを、一応作ってますので、やることは出来るんじゃないか。で、もう一つ、重要なことが〜。
何とか筒井委員まで入りましたが、やはり、昨日と同じ進行状況って感じ。
今日はここまででまた明日・・・。
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今日は午後から急に強い雨が降ってきたので「訪問大変だな〜」って思ってたら訪問している間に晴れ間が見えてましたｗ
何かそれだけでも得した気分ですよね。
さて、今日も傍聴記を進めます。
昨日のさわやか福祉財団の加藤構成員のプレゼンの続きから認定ソフトの関係でも知られる筒井構成員のプレゼンの途中までです。では、どうぞ。
○加藤構成員 続きまして、事例の１−２でございます。Ｙ氏の事例でございますけれども、要介護５で、１人暮らしで認知症でございます。で、この方に対するインフォーマルサービスの役割でございますけれども、24時間の見守り体制を有償ボランティアで行っているということが特徴かと思います。更に（３）にありますように18時から翌日10時までの見守り体制をという形でインフォーマルが組み込まれております。で、成果としては認知症の悪がしているにもかかわらず、在宅生活が可能になっております。評価としてはケアマネジャーが、有償ボランティア活動を理解し、Ｙ氏の状態に応じたサービスのあり方を理解していることによってインフォーマルサービスとフォーマルサービスとの有機的連携が可能となっているという事例でございます。で、さわやか愛知の特色はここに書いてある通りでございます。時間の関係上、割愛させて頂きますが、ご覧頂ければと思います。資料については先ほど説明させて頂いたとおりでございます。
続きまして、8ページ目でございます。これは居宅介護事業所やまびこの例でございます。徳島県鳴門市にあるそうです。で、事例２−１でございますけれども、この方が2009年ガンと診断されまして、いわゆるターミナル期に入っておりまして、病院のドクターとソーシャルワーカーが転院の必要性を感じていたところでございますけれどもご本人が最期を在宅で迎えたいと希望したため在宅療養を開始したという状況でございます。サービス計画書に関しては9ページ添付してありますので見ていただければと思います。そういうような状況の中で今年の4月25日よりケアマネジャーが近隣の人に早朝の見守りボランティアを依頼し、近隣者による安否確認が開始されるという状況になっております。ただ、訪問看護は週２回なので朝の安否確認に看護師が無償ボランティアとして安否確認を行っていたという状況でございます。その他、金曜を除く毎日の早朝から午前、及び夜間と深夜は毎日資料５の通り近隣ボランティア等によるインフォーマルサービスが入っているという状況でございます。という中でボランティア等の各種サービスの継続的支援によってご本人の意思を尊重した在宅生活が可能となっております。人生の最期を迎えるために自己決定によって在宅生活を送りながらの生活の整理を行いつつあるというお話を伺っております。更にポータブルトイレを使用しない状態に至っているという状況も一つの成果としてみておる状況でございます。そういう意味で評価としてはターミナル期においてもご本人の意思を尊重し、在宅生活を継続するためにケアマネジャーがご利用者本人にとって適切な個別ケアネットワークを構築し、実践することが在宅生活を可能にしているという現状でございます。
続きまして、10ページ目、事例の２−２でございます。この方は要介護１で認知症でございます。それで、集合住宅での１人暮らしを行っておりまして、聴覚障害者であるのに右目の視力も失っているという状況でございます。で、人との付き合いが苦手でございまして、親しく付き合っている人はいないという状況であり、社会交流に関しては、聴覚障害によってだまされた経験をもっているため、顔なじみのホームヘルパーなどの限られた人以外の交流がない。しかし、ご本人は人との交流を希望しているという状況でございます。サービス計画書は資料の６と７に添付してございます。それで、インフォーマルサービスとして地域交流と社会参加への支援活動が行われているという状況でございます。特に近隣にある居場所に聴覚障害者同士が集まる日がありまして、そこへの参加をケアマネジャーが勧めております。特に居場所で行われている「野菜農園」、「料理教室」、「いきいきサロン」への参加を居場所を活用している者から勧められて参加するようになったという状況でございます。特にこの居場所における農園ですけれども、昨年度の厚生労働省の地域・・・事業を活用しまして農園活動を行っている場所でございます。そのようなことを通じまして、自分の役割と残存能力を認識し、自ら積極的に社会活動ちゃんとするようになったという成果が見られまして、更に新たな役割を楽しむようになったと。特に小学校からのその手話講師の依頼がございまして、その居場所の事業所に依頼がございまして、その依頼に応じているという状況でございます。このように評価としましては、自らの能力に気づくことから社会参加がはじまったいうふうに捉えることが可能ではないかと考えております。更にケアマネジャーが利用者の能力を見極めて地域資源へつなぎ、更に地域住民がご利用者を理解することによって利用者も地域を理解するという相互理解関係。それによる相乗効果によって介護保険法４条１で示されている「心身の変化を自覚して常に健康の保持増進に努めるとともに、その有する能力の維持向上に努める」ことに繋がると、このように考えております。この居場所に関しては地域の方々がそれぞれの自分たちができることを、お手伝いに来ていると居場所を中心に障害を持ったこの方と地域の方々が交流しているという現状も見受けられるということです。ちょっと時間が過ぎましたので・・・とします。ありがとうございました。
○田中座長 はい。加藤委員ありがとうございました。続いて筒井委員お願いします。
○筒井構成員 それでは、厚生労働省の試験研究機関の国立保健医療科学院というところで統括研究官をやっております筒井と言います。本日は前回の委員会でケアマネジャー及びケアマネジメントの評価が重要だということを意見として述べさせていただきましたので、過去私がやってきました調査研究を基にいくつか話題提供をするということでこの資料を作っています。で、本日お話しする資料の内容というのは大きく４つあります。で、６つあるんですけれども基本的にはですね、この検討会はケアマネジャーの資質向上と今後のあり方ということなので、向上したかどうかということをわかるための評価をしなきゃいけないということで、様々な評価の方法があるだろうということで評価方法について少し提案をさせていただきたいというふうに考えてます。で、あの今までにおけるケアマネジャーの位置づけというのは、これはモデルで11年度に出されておりますように、あの、書いてありますようにケアマネジメントを行ってケアプランを作成するという風に書いてありますので評価の対象というのはケアマネジメントとそれからケアプランの作成ということになるわけですよね。ですから、このケアプランの作成とかケアマネジメントについてを評価するんだろうと思うんですが、これ、2001年に発表された報告書ですが、これらから、（笑）示されている内容は、2001年の時点で既に研修あるいはＯＪＴが不足していて十分にやられてないってことが2001年の時点で、もうここで、課題として示されていると。で、この課題が出されたにもかかわらず、2006年の３月にまた、「介護支援専門員の生涯研修のあり方に関する研究委員会最終報告書」というのが、まあ、５年後なんですけれども出されておりますが、同様にっていうか、更に問題が深刻化した状態で発表されている。ですから問題はあるけれども解決がされてこなかった歴史があるんだなーということだと思います。それで、この職能ということについては、後ほど藤井委員の方からもう少し詳しいお話があるんだと思うんですけれども、私が今回お話するところはですね、このケアマネジャーの何と言いますか、ものづくりと比べたときにこちらのケアマネジメントっていうところは、この成果、まあ、この製品の場合、角度測ったりですね、それから重さですとか綺麗さですとかそういうことを測ることができるわけですけれども、ケアマネジメントの場合、先ほどの加藤委員の成果としてはっていうところでお話しがありましたけれども、この成果を明らかにするということが、中々難しいと。で、特にどういうことを成果にするのかと。で、技能については、何を実施することが必要なのかっていうこと。それから知識については何を理解する必要があるのかって言うことが必要になってくるわけですけれども、この辺よりも、どうも介護の人材の世界っていうのは、このマインドが凄く重要でして、これ、ほんとにそうだと思うんですが、このマインドについて、どちらかというと暗黙知を基礎にした教育が行われてきていると。で、これは形式知にしないと教育訓練というコースは中々出来ないわけですよね。ここに書いてありますが。ですけれども
、暗黙知を形式知にするってことは今のところ中々難しい状況になっている。ですから、結果的に評価が難しいということになってるわけです。それで、介護サービスの工程管理ということ、（笑）これ、随分、、、2000年にこの本を（笑）一応出させて頂いているんですが、この前に書きました「介護サービス論」というところで、この、出してる内容なんですけれども（なぜか笑）、計画、それから、実施、結果っていうのを書面として出すことが出来るのであれば、全てこの計画がその通りに実施されたのかっていう、こういうチェックをしていくことによって評価が出来るはずなんですよね。でも、今の状態では例えば、先ほど出して頂いていた週間介護サービス計画表というのと、それから日課、それから手順書、そらからケアの課題、留意事項の記入表。これ全部混在した形でケアプランって言うのがあるので、ケアプランチェックというのを今非常に大きいお金を使いやってるわけですけれども何を評価されているのかわからないっていうのが、現場の実状だというように伺っております。ですからその文書としてケアプランを評価するというのは中々難しいと。で、次に東内委員からご説明して頂けるんだと思うんですが、だとするとどこで評価するかと言いますと、この地域ケア会議。ここの中で実際にそのプランがどうなのかっていうのは議論するんだろうと。で、そのプランがどうかっていうことを、これモニタリングしていかなきゃいけないんですけれども、現実的には地域ケア会議が本当に行われているかって言うのは、後ほどデータお示ししますが、ほとんど、そのモニタリングに関しての地域ケア会議になってないと。で、それから、結果として計画の見直しが状態の変化と共に行われているかとか、計画通りに実施されているのか、それから緊急時、急変時に対応できたのかとか、こういうことを評価するだけでも随分、違うと思うんですけれども、こういう細かい評価が中々行われない状態になっていると。で、まあ、（笑）結論的にいうと、その、対応した高齢者の状態の変化が良くなるとか悪くなるとか、いろんなことあると思うんですが、この変化をもう少しわかりやすくできるような指標がいるんじゃないかと。で、これについては後ほどちょっとだけお示ししますが、角度指標というのを、一応作ってますので、やることは出来るんじゃないか。で、もう一つ、重要なことが〜。
何とか筒井委員まで入りましたが、やはり、昨日と同じ進行状況って感じ。
今日はここまででまた明日・・・。
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