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第74回社会保障審議会介護給付費分科会06

今日は、雨の中、当会の被災地支援のグループが明日、宮城県南三陸町に炊き出しボラに行く準備を進めていた。その様子は後日レポートする。

しかし、書きたいことがたくさんたまっているのに第74回が終わらんぞ。そして、週明けには第75回になってしまうぞ。

っていうことで続きです。(今回でも書ききらないんだけど・・・)




大森分科会長
木間さん先ほどお手が挙がってましたかね。

木間委員
あのー資料の2ページの基本的な考え方でありますとか、基本コンセプト。ほんとに正しいことでありまして、これまで田中滋先生が、地域包括ケアのことを何度もご発言なさいました。今日は、在宅限界が高まるというご発言もございました。わたくしは大変このことに関して高く評価を致しております。ただ、あのー利用者として(笑い)非常にいろいろ不安がございますので、非常にあのー・・・としてお聞きしたい点がございます。まず、そのー必要なサービスの提供に関して何ですが、検討会の報告書にはモデル事業を見ると要介護の重度化に従い、必要なケアの回数は増加し、介護保険サービスが必要なケアをすべてがカバーしてはおらず、不足分は家族がケアを行っているとあります。モデル事業のデータをみましたらば要介護5については一日当たりの必要訪問回数は9.4回であり、そのうち家族による介護は6.5回となっています。9.4回中の6.5回、約7割が家族による介護がなされています。この6.5回の家族が行っている介護の中には利用者の部屋の清掃は入っていますが、調理・洗濯・買い物は入っていません。でもあのー調査を分析するによって、対人ケアを・・・評価があります。モデル事業の報告書からはこの点はわかりませんが、要介護5の場合だけでなくて要介護3以上の方は家族と同居することによって在宅生活を継続していけるということが、この・・・によっても示されています。で、お尋ねしたいことは、この巡回型訪問サービスが導入されれば、要介護3以上の利用者は同居家族が居なくても在宅生活を継続できるのかという点です。もう一点。利用者の費用負担についても申し上げます。報告書には巡回サービスは職員のアイドルタイムが短縮され、稼働率が向上することが予測されることからより効率的なサービス提供が可能となり、事業者の経営の安定性が増すということが期待されるとあります。事業者の経営が安定が増すかってことは、まあ、あっても2025年かもしれませんけれども「限られた利用者しか利用が出来ない事は想定内だった」なんてことには決してしてはならないと思います。えー、サービス付高齢者住宅というのは、まあ高齢者が集団で暮らす建物でありますけれども、そこに入居した場合はこの巡回型サービスを利用するようになると、その利用料の他に家賃、共益費、管理費、サービス等を支払うことになります。では、またお尋ねしたいんですが、この巡回型サービスというのは、サービス付高齢者住宅に限らずですね調理・洗濯・買い物・掃除等を提供しないとした場合、これが家事サービスを購入せざるを得ないという利用者はどのくらいの費用を負担するという風に計算しておられるのか、あるいは計算しておられないのか。そこをお尋ねしたいと思います。で、三点目です。事業者によるサービスの提供の控えの問題なんですが、包括定額方式というのは、私ども利用者にとっては非常に安心できる方式で非常によいと思っています。ただこのサービスの提供の控えが生じる可能性がある。これについては、斉藤委員も仰いましたが、保険者の責任というものは当然書かれているわけです。で、非常に古い、あのー、消費者センターに寄せられた相談なんですけれども、89歳の母親のところに夜間の0時と早朝5時に訪問介護で依頼しているんだけれども0時に来た時に朝5時に来たということも記録をしているという相談があったことがあります。これはヘルパーさん個人の問題であって、事業者の・・・でないかもしれませんけれども、この行為はですね、同居家族がいたものですから、気が付きました。こういう苦情があったということであります。私、スウェーデンに行きました時、「監査とか指導ってどうやってるんですか」ってお尋ねしたことがあります。こんなこと皆さんご承知のとおりと思いますけれども、チェックポイントっていうのは安心して継続して尊厳が保たれて自己決定権が尊重されているか。人間的な接し方、良い接し方をしているのか。優れた個別ケアをしているか。アクティビティーはどうか。こういう点について指導監査をしている。で、「具体的には」と言いましたらば、突然、県の職員が、県の職員って、区の職員がヘルパーさん、ヘルパーさん区の職員でありましたので。で突然、県の職員が高齢者宅を訪問して・・・を出す。で、それが監査ですかって。もちろん書類の監査もあります。監査も・・・。それがとても区としては怖いと言ってました。って一例をあげてくれたんですけど、突然、夕方、高齢者の住宅を訪問してケアを提供されること。提供をしているという双方の意見をお取りしましたら、その時、高齢者が「その・・・ベッドに入ったのに、早く入れられてしまうんだ」と。つまり言うと、個人のニーズに合わせて職員の都合によって早く寝せられていたという。それに対しまして、県は「区の職員の教育をしっかりしなさい」ということを言いまして、一年間職員の質を上げるために、区は継続して教育をしている。それについてどうなったかっていうこと。更にまた一年後に監査あるなんてことを言ってました。で、私がここで申し上げたいことは、監査とか指導という言葉ですね。その・・・言葉から少し離れてこういう事にも柔軟な対応というのが求められる時なんではないかということです。

池田委員
スウェーデンを一週間前に帰ってきていたら、詳しく聞きたいのですけれども、まず、随時に対しましては直接行かない。つまり、警備会社を通していくっていうシステムに変わりつつありますので2重手間になってですね、しかも到着が遅れるっていう失態も起きてまして、かなりひどい状況になってます。だから、そういった意味では基本的にスウェーデンやデンマークの話を聞いているとですね具体的な行政・・・に基づいたものではなくて、しかもあそこ全部コミュニティ区ですから・・・・国の・・・ではないんですね。で、それを見るとですねかなりシビアです。はっきり言って。日本で同じことやったら暴動が起きます。だから参考にならないし、むしろ家事援助系は外に出してます。みんな。オランダもデンマークもスウェーデンも外に出しました。それは基本的に地域支援事業でやってるってことなんですよ。だからそういった意味でデンマーク、スウェーデン、北欧が素晴らしくってそういう風に日本がどこまで近づいていくかっていうのはある意味幻想でありまして、まったく新しいものを作らなければどうにもなりませんよっていうことが一つ。で、二つ目は、仰った利用者の負担の問題です。利用者の負担の問題については様々な減免措置っていうのが行われている、処分が行われてるわけですよ。それ、どこまで使わせるんですか。あるいはケアマネジャーはどこに斡旋しているんですか。それはね使えるようにしてるんですよ。日本の行政っていうのはある意味でもの凄くあまいんです。このところに関しては。まだそれに甘えるんですか。自己責任ってのはあるでしょ。自分の財産を処理して、そして新しいところに移っていくってのは、これは当たり前のことです。なんでこれを子どもや孫、子に残さなきゃならないんですか。自分の孫や子どもだけに。そして赤字国債で人の子どもや孫に手を突っ込むっていう、そういう考え方はどうか、はっきりけりをつけた方が僕はいいと思うんです。介護保険の当事者は、利用者だけではありません。お金を払っている第1号被保険者、第2号被保険者もいるんです。その人たちが、合意できるのかどうかっていうこと。そのことを考えた上での僕は発言が欲しいと思います。そういった意味ではいろんな問題がいっぱい出てきます。いっぱい出てくるが故にそれを一つずつやっぱりきちんと潰して合理的な解決する場所、それを作らなきゃいけないってのが、関連しているんです。以上です。

大森分科会長
いくつかご質問などありましたら・・・

事務局
あのー、このサービスを生活援助の関係の件でございますけど資料の7ページ8ページにあるモデルの例というのが、書いてございますけど。モデルの例のところの右上の・・・の中の※でございますが、「細かな生活援助(洗濯物の片づけ、身の回りの整理など)は、各身体介護と一体的に提供されている」という形でですね、代替策を具体的に就労して相殺した感じに持っていくという形での、これをこの検討会議としては・・・でございます。以上です。

木間委員
あのーどうも私、池田先生はわたくしの発言をいつも誤解なさっていて、わたくしはあのー池田先生の仰ることをちゃんと認識した上で発言しております。もう、それだけです。

池田委員
偏ってる。

木間委員
へっ

池田委員
偏ってるって言ってるんっだよ。

大森分科会長
えー、場外でやってください。

(会場大笑い)

大森分科会長
指導監査の話が出ましたけど、それはよろしいですか。
なんかご質問が・・・

木間委員
あのーまあ柔軟に指導監査っていうのはそれは2000年にスタートする前の時に東京都社会福祉協議会がそういう指導監査っていうのを考えてよろしいんじゃないかなんていう報告書が出たことがあるんですけど、もうそろそろそういうあり方というのを考えてもよろしいのではないかということを申し上げたんです。

大森分科会長
私も前に「指導監査ちゃんとなんていうか事前通知しないでちゃんとやってるのか」って言ったら「やってます」って言ってるんです。聞いた覚えがあるんだけど、指導監査。一度今日でなくていいですからサービス指導監査がきちっと行われてるのか。えっ今お答えになります。

事務局
基本的に介護保険法に基づく指導。そして、監査とございますけれども基本的ないわゆる介護報酬不正の受給であるとか、あるいはその指定基準に基づかないものが行われてるというような時については、基本的には摘発監査になりますので、事前の通告とかはなしに従事者のところ、あるいは利用者のお宅の方にも参ることがございます。また、普段行われている指導の分。これは基本的には利用が健全に行われている。あるいは今後、健全に行われるであろうというようなことを目的にもって行うもんですから、そこはその利用者のお宅等々に入っていいかどうかとか、事前に確認した上でですね、健全に今後行われるようにとゆうような観点で、そこは区別しながらですね基本的に指導及び監査を行われているとそういうようなことでこちらの方もマニュアル等作成して行ってるということでございます。

田部井参考人
えっと利用者の立場から意見を述べさせて頂きたいと思いますけれども、介護部会では24時間対応の定期巡回・随時対応型サービスの導入は認知症の人に有効に対応するために従来の滞在型を強化すること、並行して行うということを要望しております。訪問の理念っていうのは、たぶん長時間と短時間と。それと滞在型と巡回型とあって、それが本当の必要に応じて自在に組み合わされて提供されるってのが、理想だと思いますので、その意味では従来の訪問があって、それに対して今回の新しいものが、選択肢が広がるという意味では評価をしています。今、言いましたように認知症の人の場合には短時間が・・・意味あり、床にいるっていいますか、表現がちょっとあれですけど、更に例えば3時間、条件は更に厳しく設定してもいいとは思いますけど3時間在宅でケアをするという風な滞在型というのもむしろ広げてほしいかなという風に思っています。それからあり方検討会の報告では地域密着型、あるいは定額方式が想定されているっていう風に読み取れますけども地域密着型は、市町村の制約があって利用者が近くても他市町村では利用できない。というような制約があったりしますので必ずしも賛成しかねるところがあります。その辺は、市町村同士のあれで出来る話もありますけれども例えば、ある市が「私の所の市は一人も外からは入れない。それから一人も出さない。」という方針をたてられてしまいますとそれを崩していくのは誠に難しいところでありまして、そういう点で行くと、でやはり、30分というある程度時間の想定をされてるようですけれども、それに見合った配慮といいますか、対応が必要なのでは、改善策が必要なのではないかという風に考えています。それから定額方式も木間委員からは利用者が比較的安定して、上限がなくて安定してできるという面も確かにあるんですけども定額報酬のメリットは利用者に取ってみると初期に比較的サービスが少なくていい段階に一定の定額を払うというのは将来もあるいは長期にわたってそこを利用して、将来本当に多くのサービスが必要になった時、それがきちんと提供されるというある意味、安心料のようなものを払っているわけですね。そうするとそこが、非常に長期に渡って提供されるというですね前提がないと成り立たない要素があるんじゃないかなと。それは、それでもグループホームのような場合ですと要介護1~要介護5までということで長期に・・・考えられますので、それから小規模多機能も長期に渡ってという事が考えられますけども、一方でデイサービスがあって、一方で24時間型があっていうような形で行きますとそこだけで本当に完結できるかっていう不安はあると思うんですね。そういう風に考えて行くと新しい定期巡回の形があるとしてもう一方で従来型のものがあるとすると果たしてこの初期の段階できちんと選択をされていけるんだろうかという、あのー利用者としては選択をするだろうか言う風な懸念が私にはあるんじゃないかという風に思います。で、必ずしも定額方式というのは、やっぱり利用に見合った負担というのが、定着していけば違うのかもしれないですけども、利用に見合った負担というのは気持ちには沿ったようにならないかなという気がしています。それと看護をよりケアプランのチェックで介護が多すぎて看護が少ないのではないかというような意見もあったみたいですけども、それ絶対看護よりきめ細かく提供していくっていう点では了解できると思うんですけど、在宅で考えて行きますと褥瘡があったり、それから常に医療的なケアを必要とする重篤な病気があったりすれば、看護の要素は日常的に必要になってくるという風に思いますけれど、そうでない場合には在宅であればあるほど、時間が長くなればなるほど生活の要素が多くなる。そして、生活の要素が多くなったところで看護が入るというのは看護の人に介護よりもやはり、看護は違うなと十分利用者を納得させるだけの資質も要求されてくるのではないかなと言う風な気がしております。以上です。

木村委員
えっと・・・部会の方の確認というか、今日は留意する点というか、そういう形でお話ししたいと思います。3ページにケアマネジメントとこの訪問介護とのマネジメントのあり方が記載されていますけれども、あくまでも従来通りの訪問サービスの中の一サービスと考えて、ケアマネジメントのプロセスの中でこのサービスを・・・。今でもモニタリングをしっかり訪問介護事業者の方たちにして頂いていて情報を共有してケアプランをどんどん変えていく・・・だったわけですよね。ですからこの3ページの一番下に書いてある共同マネジメントっていうよりも、今までのことに一つの新しいサービスが入るという認識で・・・だと思います。ただ、これからお話をする訪問看護、看護職員が訪問していくと言う中で4ページに行きますけど、上の②ですね。具体的には上の段の〇の2行目に具体的には看護職員は①②③と④まで書いてありますけども②に訪問看護指示書に基づくサービス提供という・・・。そうするとケアプランを作った時にもうこの看護職の人が入ってきていく前提で主治医の先生から指示書というか、かかりつけの先生から指示書を先にもらって、まさに包括的な指示で今後動くって形でいいんですね。それはあのーだから今までの訪問看護サービスと訪問介護事業所と担当者会議やるってイメージと同じで考えて、その、それをたまたま今、一つの事業所になるんですよっていう形で考えていいのか。でその時に訪問看護の方が、これは多分井部さんから話があると思うんですけど、そうなりますと今の訪問看護ステーションの人員基準2.5をクリアさせなきゃ、私はいけないんじゃないかなと思ってます。もっともっと多くしなきゃいけないかもしれないですね。先ほど0時までで看護職員が、常勤換算で1.71と書いてありましたけどもこのまんまではうちはダメなんじゃないかなというのが一つあります。それから先ほどより池田先生から言われると思いますけども、今回の震災の関係で岩手の方の市町村の担当者と会ってきた中で包括払いというというところで小規模多機能とグループホームも仮設の住宅のこの話の中で直接市町村から言われたのであえて言います。例えば小規模多機能であれば、要介護1、2であれば利用できるかもしれないけれども4、5だと利用料が高くて利用できないんだと。という意見も出ました。で、それは、後からいろんなお金で補足するとかそういうことはあるのかもしれませんが、現実にそういうことも起きているので、包括定額払いは確かにいいかもしれないけれども、そのーなんていうかな、所得の層をきちっと考えた上で考えてくれないか、まあこういうことを言われてきておりますので、一つ申し上げておきます。で、次に複合サービスであります。複合サービスのところで11ページからですけども、ここでですね。・・・。すいません。13、14、15ページを見ていくとですね、なぜ、もう法案今は出しちゃっているから、これダメよって話じゃなく、現状で13ページご覧頂きたいんですけど、現状で小規模多機能のその利用している人たちの医療ニーズがこれだけあるという話なんですが、この小規模多機能の場合は、訪問看護を別箇使えますし、それから、居宅療養管理指導も別箇に使えるようになってるわけですね。で、・・・してこうだから、訪問看護を、そこを充実させるっている必要はあるのかなっていうことが、まず考えられます。で、強いて言うならば泊まる時に、宿泊する時に看護職の方がいれば、このたん吸引とかそういうこと、胃ろうの関係とかそういうことが、必要なのかなと。それから、ここでも同じく看護職員を訪問看護で持ち出すのであれば、今の人員2.5をクリアさせてやるのかやらないのかとかですね。また、包括払いでやるってなった時にどこまで高くするのかとか。そこを今あるサービスの組み合わせで出来るところと新たにこれをセットして・・・伸びるのか、そういうことをですねもう少し整理して考えなければいけないんじゃないかなと思ってるところです。で、さっき飛ばしたので、先ほど川又課長さんの方から定期巡回の場合は外付けの看護の場合と中の場合がありますとかっていうのがあったんで、その辺も・・・でわかりやすく、こうパターンをですね示して議論をしやすくしてほしいと思います。まず、今日はここで・・・。以上です。

井部委員
複合型サービスについてですが、今、木村さんも追及されました、訪問看護の小規模多機能型居宅介護については、これは日本看護協会ですでにモデル事業をやっているところがあります。4月からはじめておりまして全国で5か所の訪問看護ステーション等に委託をしまして独自にモデル事業をやっております。その内容について紹介したいと思います。訪問看護ステーションと小規模多機能型居宅介護を両方持っている法人等に委託をしておりまして、小規模多機能に看護師を配置して利用者に通所やあるいは訪問介護だけではなくて訪問看護も提供するというそういう体制を組んでもらって利用者の状態の改善の効果やあるいはケアの効率性などについて検証をはじめているところです。全国でモデル事業5か所で19人の利用者を受け入れておりまして、今後更に利用者が増える予定であります。主な疾患は脳血管疾患の後遺症が31.6%、認知症が26.3%、ALSや頚椎損傷が10.5%となっております。73.7%、7割以上の方が寝たきりの状態で認知症の日常生活自立度で見ますと73.7%は何らかの認知症を有する。要介護5が53%半数以上が要介護5の状態であります。で、こうなりますと医療ニーズと介護ニーズを合わせます利用者が多くなりますことと寝たきりという方やそれから褥瘡、あっ、拘縮予防のためのリハビリやあるいは呼吸のケアに嚥下訓練などがあります。訪問看護と小規模多機能の複合型モデルとやってみてわかることとしましては、看護職と介護職のそれぞれの専門性を生かしつつ、役割分担をするということが出来ていて、これは同一の事業所なので一人の利用者に対するケアの方針は他職種間で統一しやすいということが明らかになってきております。で例えば、認知症グループホームで対応困難になって小規模多機能の利用を開始した方では、最初は宿泊の回数を多めにして利用者のADLやあるいは医療依存度、それからどんな時に不穏な状態になるのか等を看護師がよく見極めて、あのこれが、アセスメント、モニタリングになるわけですけれども、介護職と方針を共有してケアを行っています。小規模多機能に来た当初は車椅子に乗っていた利用者が、これは少し介助して、手を引いてあげれば、自力で歩行ができそうだといったような潜在能力を見極めたり、あるいは排便の為に下剤や浣腸に依存していたのが、ここで薬剤に頼らずに自分の力で排便が出来そうだといったような兆候が見えてきています。こうしたことはある程度一定の時間を観察するいう必要があると思います。で、病院や介護施設から退院、退所した直後の状態不安定な利用者に対して、最初は宿泊を多めにして状態の安定を図りながら徐々に訪問あるいは通所を組み合わせて在宅で生活していけるように持っていくというのが訪問看護を基盤とした小規模多機能のメリットではないかという・・・。ここではそのようなことがわかってきているいうことで、こうした複合型サービスのメリットがあると思います。以上です。




どーもぼやけた議論だよね。ずっと同じこと言ってる池田さん以外。池田さんもっとぼやけてくれていいですよw



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提言 | コメント(4) | トラックバック(0) | 2011/05/28 22:22
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