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第83回社会保障審議会介護給付費分科会01 ~速報~

皆さんこんばんは。

とりあえず、今日は介護保険部会と介護給付費分科会のダブルヘッダーでした。

本来、介護保険部会が最初だったので、そちらの速報を先に出すべきなんでしょうが、介護給付費分科会が超おもしろかったのでそちらを先に出します。

もちろん、その後に介護保険部会もお届けしますよ。

終わった後にシルバー産業新聞のH氏とお初でお話したんですが、やはり、国や有識者の持ってる現状認識の感覚と我々従事者の感覚が乖離しているので、お話をさせて頂くとマスコミの方々も面白いようですね。

さて、前文で盛り上がらず、傍聴記へ突入しまーす。

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日時:平成23年10月31日(月)15:30~18:30
於 :グランドアーク半蔵門(華の間(3階))

議題と資料

1.通所介護の基準・報酬について
  資料1 同タイトル

2.リハビリテーションについて
  資料2 同タイトル

3.予防給付について
  資料3 同タイトル

4.居宅介護支援・介護予防支援の基準・報酬について
  資料4 同タイトル
  木村委員提出資料 平成24年度介護報酬改定にあたっての要望

5.その他
  中央社会保険医療協議会と介護給付費分科会との打ち合わせ会の報告
  資料5-1 中央社会保険医療協議会と介護給付費分科会との打ち合わせ会における主な意見
  資料5-2 中央社会保険医療協議会と介護給付費分科会との打ち合わせ会
        診療報酬と介護報酬の同時改定に向けて

※資料の詳細は、厚生労働省サイトか老施協のサイトでもアップされますので、ご確認を。

《欠席》大島分科会長代理、斉藤(秀)委員  

《冒頭》
前半の介護保険部会が終わって、そのまま居残ろうと思ったら、椅子を増やすというか、配置を変更するのでということで、一旦、全員が退席。その間、両方委員をされている方々は控え室へ。自分は、すぐに傍聴券と資料を受付で交換し、他の人の席取りの為、行列へ。退席後5分ほどですぐに再入場。CBのS氏より資料のケアマネ部分の質問があったのですが、資料確認前だったので、聞きたいことを伺った上で、一緒に資料見ながら答えましたけれどよく考えたら議論聞いたら気持ちが変わってしまうかもとちょっと不安になりましたが・・・。改めて席に付くと意外と空席が目立ってました。というわけで、結城委員と池田委員のニアミスも確認できずwここ最近では珍しい程、落ち着いた雰囲気で定刻より数分早くはじまりました。
とりあえず、資料を確認してもらってもわかるように、内容が盛り沢山なので、議題1~3まで一気に前半で終わらせようという算段で資料説明がされました。オイオイ、ケアマネだけ残すんかいな・・・。


『議題1~3について』

議題1は川又振興課長の説明。議題2、3は宇都宮老人保健課長の説明でした。それぞれの主な論点は、

《通所介護》
・論点1
通所介護の基本報酬については、加算の算定状況及び業務の実態を勘案し、必要な見直しを行うべきではないか。具体的には、①個別機能訓練加算(Ⅰ)を廃止して基本法集に組み入れ②看護職員配置の通常規模以上の基本報酬を看護業務、機能訓練業務の実態を踏まえ、適正化 
・論点2 
通常規模と小規模のサービス提供1回当たりに要する管理的経費の実態に応じて小規模の基本報酬を適正化
※小規模はスケールデメリットを考慮し、通常規模より17%報酬単価が高いが、管理的経費の実績は、1回当たり15%高い結果
・論点3
利用者の自立支援促進の観点から機能訓練を適切な体制で実施する事業所の評価
※論点1で個別機能訓練加算を基本報酬に組み入れているので、新たに加算創設
・論点4
サービス提供実態、レスパイトケア促進の観点から時間区分の見直し、更なる延長加算創設と長時間サービス提供を評価
※認知症対応型も同様
※具体的には6~8が85%なので、長時間化が進行と判断。5~7、7~9を新設(合わせて3~4→3~5へ)
・論点5
より柔軟に事業を実施、効果的なサービスを提供出来るように生活相談員と介護職員の人員基準見直し。
具体的には①常勤換算方式を導入し、ピークタイムに手厚くはいつする等柔軟な配置を可能に②単位ごとの配置から事業所ごとの配置に見直し、複数単位を実施する場合に柔軟に。
※予防、認知症対応型も同様
・論点6
通所介護事業所と同一建物に居住する利用者については、真に送迎が必要な場合を除き、適正化
※他通所サービスも同様

《リハビリテーション》
「通所リハビリ」
・論点1
医療保険から通所リハビリへの移行を円滑にする為に個別リハビリの見直し
1-① リハマネ加算の算定要件を月8回以上から月4回以上へ
※根拠としては、医療通院リハでも69%が月8回していないということ。また、リハマネ加算を算定していなくても、56%は個別リハビリを実施している実態あり。但し、新たな要件として、新規利用者全員に対し、利用開始後1月までに利用者の居宅を訪問し、居宅での日常生活動作の状況、家屋環境等を確認した上で、日常生活動作能力の維持・向上に資する計画を策定することする。
1-② 1~2の強化。個別リハを複数回算定可能に。20分単位で積み上げ。
※外来リハと合わせて月13回の上限
・論点2
通所リハにおける医療の必要性の高い利用者受け入れの評価
要介護4、5のうち、医学的管理、処置を行った場合の加算
・常時頻回の喀痰吸引・人工呼吸器使用・IVH・人工腎臓・膀胱・直腸障害で身障手帳4級以上でストーマ実施
・経鼻、胃ろう等・褥瘡治療中・気管切開
・論点3
報酬体系の整合性
サービス提供時間により個別リハが包括されているかどうかの取り扱いが異なる等複雑。提供時間に関わらず同一の取り扱いにしてはどうか
・論点4
通所介護の論点6同様。

「訪問リハビリ」
・論点1
訪問リハビリ指示を出す医師の診察頻度を利用者の状態像に合わせて、1月ごとから3月に1度以上に
・論点2
老人保健施設から提供される訪問リハを病院・診療所と同様に
・論点3
リハビリ専門職と訪問介護サービス提供責任者が同一時間帯に訪問し、リハ専門職からサ責に指導した場合の評価
※前回の資料参照
・論点4
地域格差軽減の為、サテライト事業所の整備

《予防給付》
「予防通所介護、予防通所リハ」
・論点1
選択的サービスを複数組み合わせて実施した場合の評価の創設
・論点2
事業所評価加算の見直し
利用実人数のうち、一定以上の割合で選択的サービスを実施し、評価基準値を満たす場合、評価
・論点3
アクティビティー加算の見直し。新たに日常生活に直結したメニューを複数用意。個別評価に基づき小集団で実施に評価。
・論点4、5
通所介護の論点5、6同様
・論点6
通所介護、通所リハ同様に基本サービス費を見直し
「予防訪問介護」
・論点1
訪問介護の見直し案を考慮し、提供実態に基づいた単位設定に
・論点2
リハ専門職とサ責の共同マネジメント創設
・論点3
訪問介護同様、サ責のヘルパー2級実務経験3年以上の廃止
・論点4
訪問介護同様、サ責の配置基準の見直し
「予防訪問リハ」
・論点1~4
訪問リハビリの論点同様

とりあえず、前回同様で、この後、質疑で前半の約2時間を使ってしまうことに・・・。


委員からの主な意見としては

・通所介護の機能訓練加算を基本報酬に組み込む根拠が、約66%の事業所で実施しているということだが、今までは80%以上が判断根拠だと思うがいかがか。
・機能訓練加算の基本報酬組み入れは、良いことのはずで、パーセンテージは関係ない。
・機能訓練を充実させるということだが、本来リハビリは医療サービスのはず。
・通所介護と通所リハの機能がうまくわかれていない。
・通所介護も通所リハ同様、2階建て(資料2スライド17参照)にすべき
・僻地や山間部では小規模の適正化はそぐわない
・ここでの議論は一般的な論点でいいので、僻地や山間部を考慮するのは、その後でいいのでは
・通所の時間延長は労働基準の観点からシフトが複雑になるのでは
・今までの時間区分で延長加算を増やすだけではいけないのか
・時間区分は、地域によって解釈が違うことを、まず是正すべき
・時間区分は、5~7に流れる事が予想されるのでは
・通所の人員配置見直しにより、常勤雇用がされなくなるのではないか
・送迎の適正化についての考え方として、センターに全員揃ってから算定という指導をしている保険者があると聞いている。送迎から既にサービスが始まっているという共通理解をすべき
・医療ニーズ高い要介護4、5の通所リハ受け入れ評価の目的がわからない
・重度化に対応するには通所リハに評価は重要
・アウトカムとして事業所評価をすることについて専門家より慎重な意見があったことは当然。
・リハビリ専門職とサ責の共同マネジメントについて、医師の指示に基づきという文言が入った事は理解出来るが、ケアマネが入っていないことはおかしい
・通所介護が振興課、通所リハが老人保健課が説明することがおかしい。一括化すべきだ
・予防訪問介護の見直しについて、資料3のスライド12は、時間で検証をしているが、そもそも予防訪問介護は、時間や行為区分がないので、考え方自体がおかしい
・予防訪問介護は本当に効果をあげているわけではなく、廃用を助長している
・予防訪問介護も効果をあげている研究もある

と、ここまでいつになく各団体の既得権争いが少ない(当然、意味合いとしてはあるわけですが)議論が展開されました。

ということで、ここで10分間の休憩です。
一緒に来ていた当会の他の委員が都合により帰っていったのでトイレへ。お隣さんは山田委員でしたw

続きまして

お待ちかねの議題4居宅介護支援・介護予防支援の基準・報酬についてです。
川又振興課長にて資料説明し、木村委員が資料説明した後、質疑に突入です。

《介護報酬改正における論点》
○論点1 自立支援型のケアマネジメントを推進すべき
・特定事業所加算により今後も質の評価
・運営基準減算の強化 現状:70/100 2ヶ月以上継続で50/100 → 50/1002ヶ月以上継続で0/100

○論点2 医療と介護の連携強化
・医療連携加算は実際に訪問した場合に高く評価
・退院退所加算は診療報酬と合わせて算定
・在宅患者緊急時等カンファレンス(診療報酬)にケアマネジャーが参加した場合の評価創設

○論点3 地域包括支援センターの機能強化
・居宅介護支援事業所への予防プラン委託制限8件の廃止
※標準担当件数35件、担当件数40件以上の逓減制は維持

《介護報酬以外の対応の方向性》
①地域ケア会議による多職種協働の推進
②ケアマネジメントの質の向上
・基礎調査結果の分析
・ケアプラン様式の見直し、参考プランの提示
・ケアマネジメント向上会議(仮称)の開催(平成24年度概算要求:介護支援専門員研修改善事業)
③養成・研修、資格のあり方
ケアマネジャーの養成・研修課程や資格のあり方に関する検討会を設置する。(今年度内目処)

その他、介護実調の収支状況も資料に入っております。

さて、ここまで読んだ皆さん。

いつもの展開を考えれば、ボコボコにされる感じがしますよね。でも、今日は違ったんです。

最初から最後まで気持ち悪いくらいに、大半の委員の発言がケアマネ擁護なんですよ。

思わず、???何か聞き間違えてるって思っちゃうほど。

というわけで、主な意見ですが、

・ケアマネージャーは非常に頑張っている。御用聞きというが、矢面に立つので、専門的な見地の説明をしても、家族に拒否をされた場合、交代させられてしまう。その点の踏まえてどうしていくのか、セカンドオピニオンの創設とか、策を考え、そろそろ本当に育てていく体制を作っていくべき
・ケアマネージャーの役割を家族にも理解され、もうちょっと強い立場を作るべき
・医療連携が取れないのは医師が協力していない実態もある。医師会としても改めて医師に周知する必要がある。
・お医者さんが福祉職を馬鹿にしているような実態を改善しないといけない
・医療連携は医師への情報提供を必須にすべき
・セルフプランが出来ることを家族に説明すべき
・セルフプランを更に周知するなら、保険者がしっかりチェックできる機能を担保しないといけない
・主任介護支援専門員の取得緩和が必要
・スーパーバイザーの養成支援が必要
・福祉系と医療系を分けるべきではないが、医療系や医療従事者に相談できる体制を構築すべき
・在宅での重度化対応の観点から重度加算を検討すべきでは

ここまで来ると、池田委員の発言が気になるところ。
真剣に議論する為に苦言を呈してきたので非常に嫌われたがと前置きをした上で以下の発言です(因みにケアマネへの苦言だけで嫌われているわけではないと思いますがw)。

・少数の良い取り組みをしているケアマネジャーもいることは事実。スキルの格差について本当の意味で議論がされるべき。ちゃんとできるケアマネと区分できる方法の検討が必要。
・そもそも自立支援型になっていないのは、ケアマネだけのせいではなく、介護保険全体の問題であり、自立支援型のサービスがないからである。
・家族が理解をしていない →以前にも出た預かり機能とレンタル家族の時間貸しサービスを求めているという話
・ケママネジャーが残念ながら提言する力がなかった。
・改革として、最低限、ケアマネジメントの一連の流れが出来るべきであり、運営基準減算なんて、最初から0/100でいい
・医療系のケアマネジャーが激減しているのは、ケアマネより看護師の方が給与が高いから。そして、介護福祉士よりケアマネの方が給与が高いから福祉系が増えるのは当然。このままでは医療系がいなくなる。国家資格等々念頭においた医療系への加算等検討すべき
・介護保険は社会福祉ではないが、様々な対応が必要となっており、そこにお金を回す必要があると考えると、介護予防は効果があがっていないので無駄

こんな感じでしょうか。

途中、家族介護への批判に対して、勝田委員が在宅を支えて必死な家族に対して失礼だと怒っておりましたが、家族の介護やレスパイトを否定しているわけではないと後で説明されておりました。

今後の議論はどのように展開していくのかわからなくなってきましたが、素直に受け止めるべきか、火消しと受け止めるべきか。これは、先の議論でわかることでしょう。また、基本的に評価は、あり方検討会の設置がこれからなので24年度改定ではないのは間違いないと。その上で論点のところだけいじられるのでしょうね。
でも、他のサービスで共同マネジメントにケアマネジャーの役割が入らないとなれば、やはり、役割は縮小であることも間違いないと思います。

因みに、委員の発言とは別に分科会終了後の確認で、予防8件の廃止は、当然標準担当件数が維持されるという案なので、現時点では、70件が上限かとwでも、それじゃあ介護が0件になるので一定の制限はかかることが予測されます。また、報酬の見直しがあわせてないと地域包括の予防プランセンター解消については進まない気がしますが、現状、報酬アップは難しいのではと言うのは変わらないでしょう。

あと、あり方検討会は、当初、非公開で数回行った後、公開になるようですね。


おまけ

『議題5』
ほとんどおまけみたいな扱いですが・・・。中医協との打ち合わせ会は、職能団体だとどこが出てという公平性にかけるので、時間も融通が利く、大森分科会長、池田委員、田中(滋)委員、村川委員が参加。基本的に、中医協に呼ばれた形なので、先方がしきりで、話をしたところ、地域包括ケアの考え方と同様の意見が出てきたので共通認識を深めたとのこと。また、今回限りでwとネタで言われてました。

というわけで、詳細は後日レポします。お楽しみに。


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提言 | コメント(4) | トラックバック(0) | 2011/10/31 21:31
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