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第74回社会保障審議会介護給付費分科会04

今日から議題2に入ります。その前に前回までのところで一部修正です。当会他委員より池田委員の発言で「NPO系の非営利団体」と表記しているところがありましたが、「NPO系の営利団体」の間違いではとの指摘を受けております。確認の結果、後者が正しいという判断に至ったのでお詫びし、訂正いたします。

それでは続きどうぞ。




議題2
※事務局の資料説明は省略。

武久委員
今までもこの療養介護とかいろんな新しいサービスが提案され、出来てきました。それが、きちっと見直されて数が増えてきたとも聞いてませんし、これは要するにいわゆる介護が中心の居宅サービスに医療の訪問看護を組み入れたと。まあ単純に考えればいいんじゃないかと思うのですが、いろんなサービスがあまりにも・・・されていったい居宅サービスはどこに変化するのかと。私の方から考えますとやっぱり介護の前に医療があって介護の後に医療がある訳ですから医療サービスの存在なしには介護サービス提供はあり得ないと思うんですね。これは、ケアマネジャーを前の時に、医療系のケアマネジャーが非常に減ったということで医療系のサービスが非常にケアプランの中に減っているという現状がある。だけどこの場合は、看護入れるということで私は良いと思うんですけども、じゃあ小規模多機能の居宅介護。今、複合型をするということで私はこの形が一番良いとなってくると、じゃあ療養介護はどうするのかというようなことにもなってですね、じゃあ他のサービスとの整合性はどうなるのか。で、結局、地域密着型ですから介護予防等の中心になるわけですけど前回の介護給付費分科会でも介護の改正の案でですね、まあ予防給付の要支援の1、これを外そうというか、外すとはっきり言わないんだけど、市町村のいろんなサービスで負担していこうという話も出ている時にですね、根本的な方向性が決まらないと小規模多機能って言うのは、予防給付的な要素が強いのか、それとも在宅にいる要介護者の需要が強いのかということを考えるとこれからはですね非常に多くの重度要介護者が在宅介護をしていくような時代になると思いますから、そのための拠点としては、小規模多機能型っていうのは、非常に私は力を発揮するんじゃないか、しかし、小規模多機能型を私やってますけど大幅な赤字でどうしようもないと、でここをですねやっぱり居宅介護の拠点とすべきだと私は思うのですが、在宅でいながらレスパイとなり、いろんな事情でショートがいつでも使える。そして、同じヘルパーさんが来てくれる。しかも、看護のサポートがあるとこういう形がですね、そのいわゆる施設サービス万能という形をですねサポートするんじゃないかと思ってますけど、前段のことと、いろんなメニューが出てくるのはいいんですけれど、もう少しちょっと整理して頂けたらということと、あまりにも大きな施設のところには、この小規模多機能は作らないとかいう形になってますけど、やはり、大規模多機能と私は呼んでるんですけど、大規模多機能なセンターもですね、やっぱり地域にはある程度必要じゃないかと。そこが、センターとなっていろんな小規模多機能的な機能を持つということで、まあいろいろその中には、その在宅療養支援病院のように後方支援の・・・ということが、医療との連携を強めるためにはどうしても必要だろうというように思います。以上です。

事務局
・・・あのー地域の中で小規模多機能、介護予防というか認知症とか結構重くなっても在宅の限界点を引き上げる。これは先ほどの定期巡回・随時対応のサービスの思想でもありますけれど、今後増えていく、これは特に施設では限界があるので、どうしても在宅でどう限界まで支えていくかという視点で考えた時にこの定期巡回サービスであり、小規模多機能。小規模多機能も今の小規模多機能もだんだん軌道には乗ってきているというように認識しておりますけれども、で今回はそのご提案は、その小規模多機能に訪問看護の機能を組み合わせていくということで、よりその機能が強化されたタイプの小規模多機能というものを提案させて頂いて・・・。あの、・・・方向性としては・・・。

中田委員
あの、田中先生。大変ご苦労なさっておりまして・・・定期巡回・随時対応型サービスについて前回もいろいろご説明頂きました。私も全国周りますとね、「いやーこりゃすごいなー」と評価する半面、本当にこれでいいんだろうかと「いやー、これは大変なことですねー」っていう実は評価もしてるんですよ。ということは訪問看護事業所というのが今、全国どのくらいあるかというデータを頂きたいんですけれども介護保険制度が出来た時点からどの程度増えてるのかというのが、後でちょっとデータがあったら・・・・ですけど。・・・?? そういう意味でこれをやるにはどういうノウハウをちょっと教えていただきたいところですね。それから人材確保について、あるいは報酬単価です。報酬単価・・・でやっていけるんですかね。まあこれからの議論だと思いますけどね。まあそういうような声が特に多いんですけど、それでその6ページのね、その資料、「24時間地域巡回型訪問サービスのあり方検討会報告書」。これ、・・・ですが、介護・・・(利用者のこと?)45名に対して、介護職員が22.8、それから看護職員が1.71ですか。つまり24.5位ですよね。そうすると、これ、ほぼいないんです。そうするとこれ、福祉ユニット?とまったく同じにされるとこれ配置基準があるんですよ。それはでも報酬を本当に頂けるんですかっていうような・・・がありますし、まあ、ただ私は、このことについては必要だと思ってますし、先生、あのーいろんなところで講演なさって、まあ人口の減っているところは無理なんじゃないかっていう話もちらっと聞いたことがあるなんて聞きますし、それからやっぱり東京だとか神奈川、埼玉、千葉、愛知、大阪というところ、いうような話もされていると聞いてるんですけれども、まあ本音のところをお話お聞きしたいということが一点と、それからあのーこれだけのですね、人員配置だとやっぱ報酬単価はかなりたかーくせざるを得ないわけですよね。単体事業では私は非常に経営的には難しいと思います。まあ、そういう意味では費用対効果を考えましてね、やっぱ特養だとか老健は24時間体制の事業体ですから、そこをうまーくですね、先ほどあの、武久委員さんも仰ったようにね、その特養だとか大規模なところ、なんとなく反するような雰囲気を持っているんですけど、もっともっと活用すべきだと思うんですよ。我々もね。協力しますよ。是非その辺を一つ、本音のところをちょっとお聞かせいただけるとありがたいな。よろしくお願いします。

会場から笑い

大森分科会長
よろしいですか。

田中(滋)委員
珍しいですね。審議会の方にね。本音を聞かせろってね。あのー地域包括ケアに関して、定期巡回・随時対応サービスの委員会ってのものがある。私は地域包括ケアの委員会を担当しておりまして、それを2025年までに作るときに、今ない要素を付加していくと言う側面で特に感じたのはこの定期巡回とそれから様々な・・・です。後ろに出ている・・・は一つの縁ですね。・・・の中でいろいろなことが・・・していく。その仕組みによって在宅限界を高めていく。これが肝。それから在宅限界を高めるときに大きな社会的ニーズが発生するのは、中田委員も言われたように都会及びその周辺ですけれど、理屈の話は、別途きちんと対応すべきですけれども、仕組みとして、社会の仕組みとして大きく考えなければいけない、巨大なニーズが発生するのは・・・。既に人口のあまり多くない県ではこれから15年間で高齢者が基本増えませんので現行サービスを・・・拠点・・・地域と高齢者が100万人増えるところではまったく・・・。その時には個別の今、さっき武久さんが言っていた様々なサービスラインがたくさんあって、それにまた加えるっていう考え方じゃなくて、よりこう中央、ある程度マネジメントされた複合的なサービスにしていかないと・・・。これはその一つの例だと。今回、報酬をどうするかっていうのは、我々はまったく考えていませんので・・・・。我々は提供体制として個別ラインが更に増加するのではなく、包括的なマネジメントの下に包括的な報酬にしたりした方が、事業者も行いやすいし、利用者も安心出来て、今までの在宅・・・というように・・・

大森分科会会長
あのー堀田委員会のメンバー・・・池田さんがメンバーですよね・・・
あっ何も5分じゃなくても(会場爆笑)

池田委員
あのー堀田会長の下で議論を続けまして中で大変意見の違い、あるいはまあ、思惑の違いもあってなかなか整理するのが大変であったという委員会だったと思います。ただ、基本的な考え方というのは共通していた。それは何かというとですね。そうですね、前々回の支給限度額の資料をもう1回思い起こして頂ければと思うんですけど、実はそのーあそこで出た議論の中で特に利用者代表と仰る方たちからの意見が多かったようですけれども、この調査って家族環境や所得水準や本人のモチベーションなどを・・・ってるのかって。従ってこの調査はあんまり信用できないっていうような言葉が結構、発せられました。まあ、恐らく軽度のサービスを切って欲しくないという意識からそれが出たんだろうけど、私はそれは、非常に悲しいと思いました。あのー、家族は、まあある意味で愛情と相続の間で揺れ動いています。本人はこのまま、まあ・・・にしていくのだっていいんだっていう意識もあります。その壁は厚いです。でもその壁の前で立ちすくむっていうは間違っている。考えてみるとお医者さんや看護師さんが「家族環境や所得水準もあるのでここで治療は差し控えてください。まあ、それで死んでいっても仕方ないですね。」というプロフェッショナルがいますか?いるわけがない(やや大きな声の怒り口調で)。それは、医師や看護師の持っているプロフェッショナルとしての職責や意義は虚位って言うのは許さないから。そこを・・・っていない。必要な介護サービスって言うのはきちんと提供されなければならない。ところが今やっている訪問介護っていうのは1日1回、1.5時間。多くて2回、3時間ですよ。あとの21時間ってどうしてるんですか。本人に我慢してもらっているか、家族に押し付けてるわけでしょ。そんなものはケアサービスでもケアマネジメントでもありませんよ。つまり、ケアマネジメントそのものが未成熟であって、成立していない。これ、非常に重要な問題であって、そこが問題だって事が重大だって事をこれに気がつかない限りですね、世の中変わらない。それを軽度中心、ここんところは、まあ重度の排泄介助、食事介助っていりませんし、本人や家族に任せられますから自己実現だとか自己敬意とかそういうところに入り、楽しみますよ(?!)ケアマネジャー。それはケアマネジャーの自己満足です。完全に。最低のニーズを満たされないでより高次のニーズが達成されるはずがない。そういった意味では徹底的にケアマネジメントっていうのを考え直さなければいけないっていう意識が底辺にあるってことは僕はきちっと考えるべきだと思うんですね。そこでいったいじゃあケアマネジャーだけにその責任を押し付けるって言うのは、私もそれはちょっと無謀だと思いますし、乱暴な意見だと思います。で、もう一つの問題ってのはサービス事業者そのものがですね自立支援型のサービスを用意しているのが極めて少ない。あります。ありますけど・・・されていて普遍化されていない。例えば、その大規模多機能ということを仰いましたけど、それはそれで非常に役に立つわけです。大規模多機能の場合は実は個別ケアをやってるんです。だから事業の大きさとケアの小ささみたいなものがごちゃごちゃになった議論があってどっちも小さければいいっていうのはアマチュアリズムの巣窟になっている。これ、ぶっ壊さなきゃダメなんです。つまり、役に立つサービスというのは巡回型、もちろんこれ、通所を加えるっていうこともやらなければ出来ないっていう共通認識は当然ございます。よく北欧のデンマークやスウェーデンが例に出されますけれども北欧やデンマークは居住とセットになっているからやりやすいという問題が一つ。それから一人暮らし、老夫婦二人暮しが当たり前ですから言わばサービスニーズに対して家族的な機能を求めないという徹底的な要は・・・とは違いますからこれをそのまま導入すれば、日本では暴動が起きかねません。アジア的モデルを作らなきゃならないってことなんです。で、そこも非常に重要なことになっていてサービス事業者がそれが出来るかどうかってことが実は問われているわけで、これも言い過ぎかも知れません。出来ないような訪問介護サービスや事業者は撤退して頂ければいい。撤退して新しいきちんとしたところにその従業員の人たちっていうのは吸収され、雇用されてきますからそういった意味では労働者の雇用の問題っていうのは問題起こさない。ただ、零細で経営能力がないところが潰れていくって事は当たり前の話です。はっきり言って。それは自分たちで変革しなければならない。それをある意味で、これ共存しますよってことは覚悟しなければならない。というのが2点目。私は、NPO系、非、(言い直して)営利団体、非営利団体ではございません。NPO系の営利団体です。発言が最近、あまりにもですね、はっきり言って自分勝手だと思います。介護保険の未来について考えていない。で、3つ目。そういったケアマネジメントの成熟の遅れ。そういうよりケアマネジメントそのものが成立していないという実態。そして、実際それを提供しうるサービスというものを持ってる事業所があまりにも少ない。その結果何が起きてるかということです。何が起きてるかっていうとですね。利用者の方が介護保険サービスっていうのはレンタル家族の時間貸しサービスとあるいはお年寄りの預かりサービスだと思い込んでる。そこに期待値があるからそこに流れ込んでしまって、そこに期待できない人たちが施設に流入していく。素晴らしい悪循環になっている。この3つの悪循環を断ち切れるかどうかっていうのが、実はこの巡回サービスの最大の目的です。ある意味でこの3つの悪循環っていうのは介護保険の最大の危機です。お金の問題というよりはサービスの質の問題として大きな危機です。24時間巡回型をやればですね、中田委員が仰ったとおりこれ給付上がります。当然のことです。2:1であれば、今、大体特養が2:1になってますから、それを地域でやるわけですからじゃあ同じような金額、あるいはそれに巡回の時間というものを考える。一方ででは提供するサービスをどこまで要は効率的に展開する。そのバランスで生まれていくって事ですね。私は少なくとも4人部屋の雑居部屋特養よりは高くしたっていいと思います。これはどういうことかって言うと4人部屋雑居の部屋を下げろって言うことです。そういう風にリアリティーに考えていかなければこの問題ってのは僕は成立しないと思っているわけであります。だから、基本的にこの巡回サービスというのはさっきも何人かの先生が仰いましたけど様々な解決すべき問題が残っているということは間違いありません。それをきちんと整理する手順を取って欲しいということなんですね。金がかかるから嫌だ、そういう議論はくだらないからやめてくれって言うこと。日本の低所得者施策ってのは他の国と比較してどれだけ充実してるかっていうことももう1回考えてみてください。介護保険は医療保険の3割自己負担と違って1割自己負担です。しかも高額介護サービス費があって、国民年金所得集中委員会でやれば、1万5千円は全部返してくれる高額介護サービス費があります。更に社協がやっている貸付金。どうせ不良債権になることを前提にして出してるわけです。これほど充実した低所得施策をどこまで使ってますか。介護保険は。介護扶助まったく払えない人には介護扶助って制度があります。全部払えることになっています。医療はそれでやってます。それで問題ほとんど起こしていません。(大きな声で)なんで介護保険だけそれが起きるんですか。うそです。払えないんじゃないんです。払いたくないんです。それは許されない。払えない人にはそれなりの措置が全部取れるはずです。それを無視して全般に安くしろって言うのはですね少なくとも保険料を出している第二号被保険者から取ってはですね、認められるもんじゃないんだっていうことはね理解していただきたいと思います。私は介護保険料が今度5千円を上げて、5千2百円になったって構わないと思っています。それは5段階から20段階に分ける所得からの保険料徴収でもってですね、かなり調整できる問題はあるし、低所得施策に対しては様々な問題がある。それを何にも使わないで、考えないで、一般的に利用料下げろ、保険料下げろっていうのはあまりにも勝手な議論だっていうことなんです。そういった意味でお願いしたいのは、この24時間随時巡回って長すぎますから巡回訪問サービスと社会参加くらいに縮めて頂いてスローガンが出来る仕組みという風にしていただくってことが当然あるわけですけどその具体的な実施にあたって様々な矛盾が出てきて、その矛盾を経過的に措置するものと制度的に措置するものという風に仕分けをしていってきちんとこれが回っていく。そのためにはある意味では私は包括払いの中で政策誘導的な価格をつけなければならないし、それは介護報酬それ全体を引き上げてしまうからそれに取って変わってどこを減らすかって事も考えなければいけないってことになってくるわけです。要支援や要介護1の方に巡回サービスはいりません。いるわけがないですそんなものは。いるわけないわけですから制度上それが外さなければ、介護報酬ばたんと下げればいいんです。小規模多機能が経営が危機であってグループホームの方は儲かっているっていうのはですね、要介護1、2の介護報酬があまりにも差がありすぎるからです。あれの真ん中へんをとるだけでもかなり小規模多機能は助かるはずですし、グループホームはグループホームとしてきちんとした機能につながっていくはずです。そういうバランスを考えた形でこの問題は整理して頂ければですね、私は日本の介護サービスというものが恐らくは北欧を抜いて世界一になる。しかもアジアに輸出できる。これから韓国と中国は大変なことになるわけです。そこに貢献が出来るということなんです。私たちがアジア貢献にどこまで尽くされたかって事を歴史的に考えばですね、言わば恥ずかしさを感じますけど、これに関しては私たちは誇りを持って良いということになるんです。そういう観点でこの問題に関しては議論をしていただきたいって言うのが、これは研究会の人たちの8割以上の考え方であり、且つ私の考え方です。以上です。






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提言 | コメント(0) | トラックバック(0) | 2011/05/25 01:25
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