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第74回社会保障審議会介護給付費分科会05

5月28日付修正です。最後の発言について「和田参考人」と記載しておりましたが、「斎藤委員」の誤りです。お詫びして訂正いたします。


今回は概ね完全版なので非常に長くなっております。
しかし、ここまで来たし、もう少し頑張りますか。そんなことを言っている間に第75回の傍聴券が今日届きました・・・。はははははーっ。確か、次回はまたフリーディスカッション。取り留めもなく意見が続く可能性が・・・。そして先日、埼玉県新座市の地域ケアの集いお招き頂き、提言活動について講演をしてまいりましたが(このことは傍聴記が終わったら紹介します)、傍聴の際には、講演に来られていたハスカップの関連の方と再会となりそうです。

さて、ここまでお付き合い頂いている方々はお気づきかと思いますが、議題2になりましたら市民団体以外からも意外と疑問や反対意見が出ているのにうやむやになっている感じがしますね。
では続きどうぞ。




三上委員
今日はちょっと二つの定期巡回・随時対応と地域密着プラス訪問看護。二つのこの地域密着についてお話しします。それぞれ、整理して頂くために質問させて頂きますが。まずは24時間地域巡回型のサービスの方は対象者がこう要介護3以上、まあ重度の方を対象にするということと、また看護職員、・・・との一定の看護サービス、介護サービスを提供するんだということがありますが、6ページにあります表で先ほどあったように、45人を対象にイメージとしては22.8人の介護職員と1.71人の看護職員というようになってますが、これは随時対応とかですね、定期巡回っていうのが、介護だけを対象にしたものなのか、あるいは看護も対象にしたものなのかということを考えると当然両方だという風にここでは謳っているのですけれども、1.71人で果たして24時間365日の対象が出来るのということは、非常にこの問題かなと。ということは対象として要介護3以上でありますけども医療ニーズは非常に低い人、看護ニーズが低い人が対象なのかということが一つであります。もう一方の小規模多機能。これは訪問看護の方は明らかに医療ニーズの高い要介護者への支援ということを対象として謳っているわけですけども、ここでもこの小規模多機能の中でもその看護職員がいるわけですが、この看護職員の役割としては新たに訪問看護ということですけど、訪問看護だけなのか、そして、訪問看護を提供できるのは泊りに来た時ではなくて、いわゆる相手の自宅に行った時だけなのかっていう風なことも伺いたい。それともう一つは定期巡回型の方に包括評価をしながら尚且つ通常サービス、訪問サービスに併用できるということなんですけれども、包括評価をした中でも、ここでも9ページ、10ページにシュミレーションが出てますが、デイサービス等いろいろ組み合わせることが可能ですけれども、そういった扱いはどういう風にするのか。デイサービスをグラフで組み込むことができる。それは・・・だけなのか包括の中で小規模多機能と同じようにその他から支払っていくのかというようなことについて、イメージとしてもっておられるんであれば少し教えていただきたい。

池田委員
あのー、現段階で厚生労働省の方にそれを答えてもらって、固定させるのは非常に危険だと思いますので、私の方から出た議論を紹介させて頂きますと、その一体、訪問看護のニーズって何なのか。・・・的に出せっていう議論が結構あるんですよね。で、私が最近、一番馬鹿げた会に出たのが、規制緩和の皆さん、仕分けなんですね。あれ、デタラメ千万の会議でありまして、結論が先に決まっていて、あと人の言うことは一切聞かないっていう極めて破廉恥な会議でありました。その結果的に閣議決定から外されまして、使われなくなって、いくつか震災に潜り込んで、一人はいいんじゃないのって入りましたが、これも限定的にするってことで給付費分科会で規制を掛けましたが、問題は起きました。ではいったい、何が訪問介護のニーズかと言うとですね、実は医療のニーズは当然あります。で、ちょっと訪問介護のニーズになっていないケースが多い。簡単には救急車呼んでるんですよ。訪問看護がいないところで介護事業所は。そうすると、その問題からそうではなくって在宅での訪問介護で対応できるところにどこまで移れるのか。そこのことによって医療費と介護費のコストっていうのはどう変わっていくのか。あるいは生活者のQOLがどうなっていくのかっていうこと。実はこれ、幅があるんですよね。幅がある。幅があるからその幅を・・・的にどのようにずらしていくかっていうのは恐らく私たち中長期的な問題になるんであって、いきなり複合的な小規模多機能じゃないと認めないよっていうところからは、これははじまりは不可能。そういうことの議論というのは、それ以外にもいっぱいありまして、そもそも訪問介護と通所介護を組み合わせる時、それは総合的に組み合わせるのか、それとも個別に考えるのかとか、いろんな問題がある。これはわたくしは問題点を整備をして、それぞれの人の意見というものを並べて、まあエビデンスがなかったり、中長期的に意味のないものは消していって、これは現実的だってことを絞り込んでいって、当面、一年間モデル事業をするとするならば、かなり政策誘導的にできる可能性ってものを示して、それで広げていく。そういった意味では今日の議論は入り口としてきちんとして一回か二回ですね、そういう問題の定義をして厚生労働省に投げ返して、それを実現して頂く。その方がわたくしは具体的に広がっていく現実性が高いという風に思います。

三上委員
別に反論するわけではないですが(笑い)、ちょっと聞いておきたいことがあるので。一つは4ページにあります外部事業所、上の方の二つ目の〇にありますけども、24時間対応サービス、外部の事業所との緊密な連携ということで、訪問看護事業所と24時間の事業所というのは連携するというか、一緒に提供しているということになりますが、これもそのどういう形になるのかという、少しイメージが、はっきりわかりにくいので、もしかここを書かれた時にイメージをされて書かれたのであれば、あのーそのー連携の在り方というか、訪問看護事業所との連携の在り方についてのイメージを少しお話し頂けたら。

池田委員
ここは大変、議論になったところだと思います。先生が言ってたように試験的に出来るところと出来ないところがある。そしたら、先ほど武久先生も仰いましたけど、例えば老人保健施設であるとか、あるいはグループホームであるとか、言わば医療機関と密接な連携を持っているところっていうのは、まあ動けるんですね。それがあるのと直接事業者が訪問看護師というものを雇用して、それで動くとなると人材確保が大変なことと、じゃあ人材の行く人数がそれで足りるのかという問題がある。もちろんあるわけです。で、ここは議論がありまして例えば、・・・のように長岡でやってるのは携帯電話と据え付けテレビ電話でもって即時に状態が見れるような・・・で動いている。あるいは受けた人間は相手の状況を全部認識しているからいちいちコンピューター叩かなくて、状態像打ち出さなくても対応が出来るとか、まあそういったある意味では先駆的なシュミレーションと、そうは言ったって田舎ではそうはならないから、むしろ短時間という訪問看護を新しく敷設して夜間に随時っていうのはアセスメントとモニタリングをきちんとやると激減しますからね。だから激減した場合は、っていうような場合についてのみ救急車の搬送をお願いするしかないかっていう幅はあります。だからその幅をどのような形でいわば経過的に整備していくかっていうこと、これが非常に重要であるってことともう少し長期的に見るとですね、実は自宅の在宅と住み替えの在宅では効果が全く違う。つまり高齢者住宅、しかも管理人付高齢者住宅っていうものを作ると、この巡回サービスはもの凄い大きな機能。ただ、これを何キロも離れたところに点在して住んでらっしゃる方を対象にすると、移動コストがめちゃくちゃかかりますので、なかなかうまくいかないということで。で、しかもその二つは現在、存在している施行者が多いとするならばいったいどうする。これはやっぱりそういった三上先生が仰ることも極めて現実として残っているわけでございまして、全部、報告を挙げてですね、それ一つずつ潰してくってことをしないと、どっかで大きなしわ寄せを食う。わたくしはそう理解しておりますので、むしろここへ出てきたのはある意味科学的な調査というものに乗っかった現実と方向を示したものであって、それを本当に現実に置き換える仕事ってのは実はこの給付費分科会の任務である。そういう風な考え方でこれは臨んだ方が、先に申したように、現実的に・・・。これは反論する気がございません。

大森分科会長
課長さんなんかいいですか?一言。

事務局
補足的な・・・。先ほど対象者、24時間定期巡回対象者ということですが、3ページにありますように基本的に念頭に置いているのは要介護3以上の在宅限界を引き上げるという、まあ理想ではございますけれども、カバレッジとしては要介護全般という的な検討会では可能とされているということになります。また、このサービスにおいての看護職員の役割ということでは4ページの上の・・・にですけれども①から④まで、このようなことをこのサービスにおける看護職員が行うということを、この検討会では整理をしたということになります。また、その外部の事業所との連携というところですけれども、これはこの定期巡回・随時対応サービスについては、その事業所の中に介護職員に加えて看護職員も職員として配置するタイプともう一つは外部の訪問看護事業所と連携という形で対応すると今、二つのタイプを想定しています。そのことをここで・・・意見ということで書いております。

大森分科会長
それにしても今、池田さんも仰っていることですし、まあ、今日はとりあえず新しいサービスの基準とかが示されておりますので、これの具体的な基準とか、それに・・・乗せて行かなければいけませんからもうちょっと具体的な話でここで議論させて頂ければ・・・。どうぞ、はい。

斎藤委員
すいません。ありがとうございます。まず、・・・申し上げたいと思いますが、2025年におきまして一つのこの方向性を示して頂いた関係者の皆様・・・だと思います。今しがた池田委員から話を承って少し霧が晴れたような、あーあるわけですが、なお不明な点がございますので、まあ三上委員同様少し話し、説明したいと。まあこれはこれで、もちろんこれからの議論だと考えは・・・ですが、少し疑問に思っていると言いますか、わからない点を申し上げたいと思います。あのーちょっと懸念しておりますことは、これまでも改正のたびに例えば・・・の介護予防でありますとか小規模多機能居宅介護というものが出されて、こういった問題に期待も大きかったわけですが、・・・見ますと助走期間が長いと言いますか、低空飛行が続いて、上昇スピードがなかなか上がらないとなまじ感じるわけでございまして、本日のこの新型サービスも同じようなことになりはしないかという不安をやはり持っているわけでございます。報告書の中にもお話しありましたように、緊密な連携という言葉がしばしば出てくるわけでありますが、あのー非常に便利な言葉でありますけれども、果たして大丈夫かな、無理がないだろうかとつい考えさせられてしまうわけであります。具体的に申し上げますと例えばケアマネジャーにつきましては、24時間地域巡回型の・・・事業所と協働マネジメントという新しいまた概念が出てきてですね、いったいどういうことを頭で想像できるのかなと。今現在でもアセスメント含めてマネジメントの形でいろいろとご意見がある中で更に協働してマネジメントと。しかもその定期だけじゃなくて随時もやっていくということになりますといったいどういうことにイメージできるのかなと。現場の方々のご意見も伺って、果たしてこれは実現可能なものなのかどうかっていうのは、若輩の話なんですが、わからないのでございます。えー、同じようなことは、例えば看護の具体的提供っていうのがこれでされるんだと。その為には看護職の配置というものが行われると。それはありがたいことでありますが、しかし、その一方でその配置が出来ない場合には外部事業所との、ここでも緊密な連携とあるわけですが、果たしてそういうことが現実的に可能なのかなと具体的な提供というのが外部との連携において実現できるものなのかなということを素朴な疑問として感じるわけであります。その一方で特に中田委員からも先ほどお話しがあったように看護職員の不足というものが根底にあるわけでありまして果たしてこれがこういう形を作っても人がいないという問題が付きまとっているのではないかそう思うわけであります。更にオペレーターとの関係の中におきましても看護の専門知識というツール、職員の上限が常に選べるような体制の確保がこの中でポイントとされてるわけでありますが、ほんと、これ実現の可能性というものが、どの程度なのかなということも大変な不安な点であります。また、報酬上の問題では、包括定額払いっていうのが提案されておりまして、・・・の利点もあるわけでありますけれども資料にありますように事業者によるサービス提供の控えの可能性っていうことが指摘されて、これは私は否定できないだろうと思います。その中でその解決策として保険者の責任において利用者の実態把握を求めているわけでありますが、果たしてこれは、保険者機能としてそこまでこの周知を図りですね、徹底をして利用者を守っていくだけの・・・。ここも大変な不安があります。最後でありますけど、あのー私はよくわからなかったので、そのことはどなたかお示しいただければと思いますが、ページ5ページの事業者のサービス提供圏域のあり方の一番下の〇でありますが、事業所の指定に関して記載がございます。その中に事業所の指定については、市区町村一定の裁量のもとに、最後に計画的に行う事が重要だとここ書いてありますが、この計画的にっていうのは何を指すものなのか私は良く理解できなかったのでどなたかお教え頂ければありがたいですね。以上であります。

大森分科会長
事務局の方で説明して頂ければ、あるいは難しい・・・

事務局
今のあのー、圏域の点でございますけれども市町村が一定の裁量のもと。で計画については当然その介護サービスでございますので市町村の介護事業計画の中でどういう計画かということですし、あと、裁量という意味では今回の提案させて頂いてます介護保険法案の中でもこの定期巡回サービス、で小規模多機能といった地域密着型の在宅サービスについては、市町村が公募で事業者を確保することが出来るというような形で・・・保険者からも市町村が、自分の市町村の中の地域密着サービスの制度体制を保険者としての機能を生かしながら提供体制についてもかかわっていくと、保険者としてかかわっていく。そんな形で・・・支えていく街を作っていくことが出来る。そのような・・・。




やっと共同マネジメントについての疑問が出てきたって感じか。しかし、明確な回答はありませんな。


さて、次回ようやく木間委員が登場。



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提言 | コメント(0) | トラックバック(0) | 2011/05/27 02:24
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