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第75回社会保障審議会介護給付費分科会04

昨日は、今年度最初の居宅介護支援部会。皆さんのご協力の下、無事に終了し、今年度の部会の企画について、非常に多くのご意見が集まったこと感謝感謝です。今年度も充実した部会になるようにみんなでがんばりましょう。

そして、昭島市中部地域包括支援センター佐伯保健師による糖尿病についての研修。お手製の図等々の小道具を使い、非常にわかりやすかったという感想が多数寄せられました。本当にありがとうございました。はじまる前に「緊張してきたー」と言っていたので、親バカな自分はうちの子の動画を見せて癒されてもらいましたがw始まったら堂々としたもんで癒しなんて必要ないじゃんって感じでしたがね。っていうか緊張してなくても動画みせちゃっただろうけどw

終了後は、残務処理をして、何とか炊き出しボランティア隊の打ち上げに途中参加。とっても盛り上がっていて楽しかったですが、お蔭様で眠いっす。

さて、本日は、前回掲載の勝田委員の発言後、井部委員がいつも通り訪問看護の役割確保についての発言をされるところからです。
そして、今回は、勝田委員の発言に対する池田委員の反論と池田委員の発言に対する武久委員の反論。そして、経団連で方向転換というところまで掲載します。




井部委員
今日はもちろん介護の連携についてがテーマですけれど、いずれにしても冒頭に訪問看護の仕組みが説明されて、その訪問看護が医療と介護の連携に非常に大きなつなぎ目になるということが・・・てます。で訪問看護の役割ということで利用者が在宅療養を開始する前から既にはじまっておりまして利用者の入院先を、医療機関、協力して退院支援、それから在宅移行支援というのを行ってきているわけです。訪問看護師は入院先の医療機関に出向いて退院調整看護師と情報を共有し、利用者一人一人の在宅療養になった形での介護やあるいは医療処置のあり方を考えて、本人があるいは家族が無理なく在宅に向けて療養が出来るようサポートしていくわけです。こうした訪問看護による退院支援の役割というのは、医療保険で行うと訪問看護の場合は、診療報酬で評価されるわけですけれども、この退院支援の役割は、介護保険では、今のところそれに該当する評価はないということでいくつか医療保険と介護保険のズレと言うか、評価の違いがあるということは、随所で指摘されているところです。で、病院の在院日数の短縮がされておりまして、常に環境の変化の影響を受けやすい高齢者はスムーズに在宅療養に移行出来るよう、大半は介護保険の利用者になるわけですので、この資料の1-1の冒頭の訪問看護の仕組みでも書いてありますように介護保険より給付される場合も多いですので、退院支援の仕組みについての介護保険における退院支援の仕組みについて、次の改定で整備しておく必要があるのではないかということが一点。それから、あのー9ページの「主な論点」、9ページ???スライド9「主な論点」というところの2番目に「医療が必要な重度の要介護者の在宅生活を支えるための適切な訪問看護サービスの提供」ということに関連して意見申し上げたいと思いますけど、これまで日本看護協会としましてもこれを実現したいという形で意見してまいりましたが、訪問看護の適切な提供体制を整備するためにはいくつか今後検討して頂きたい事項がございます。ひとつはタイミングの問題です。適切な訪問看護サービスがタイミングよく、受けられるって言うのが重要ですので、次回の改定で創設される予定であります24時間の定期巡回・随時対応型。長いですけどそのサービスや訪問看護と小規模多機能の複合型などは利用者の必要に応じて介護や看護を柔軟に提供するというタイミングの判断が鍵になってくると思います。利用者の状態をアセスメントしてサービスを統括できる看護の責任者を配置するということは、新しいサービスを成功させるための体制作りに非常に重要ではないかというのが一点です。それからもうひとつは重度になる前の予防的観点からこのタイミングを見直していただきたいと思いますのは、前回改定で創設されました看護職員による居宅療養管理指導という、こういうサービスであります。このサービスは算定可能な期間とかあるいは回数は極めて限定されておりまして、実質的にはほとんど利用できない制度になっております。で重度化予防あるいは利用者家族への療養相談ですね、それからケアマネジャーのケアプランの立案の支援といったようなことなど訪問看護師が活躍できる余地はたくさん残されていると思いますので、今後この看護職員による居宅療養管理指導、看護協会ではマイナースって言ってますけど、マイナースはほとんど今いない状況でこのような既にあるサービスも機能するように要件の見直しなどお願いしたいということです。以上です。

大森分科会長
では、意見として伺っておけばいいですね。はい。えっといいですか。

池田委員
あの実際言ってこの三点だけお願いしたいと思うんですけど、ひとつはですね、あのー、うーん、スライド14に重なる問題なんですけれども、実は退院した後、要支援、要介護1と認定される方が結構いらっしゃいまして、えー、この方達に、まあリハっていうのが指示がなくって、そこにあのーケアマネジャーがあー割と不用意に家事援助系サービス、まあ要支援は車いすつきませんけども福祉用具などを使ってですね、結果として次の認定で悪化するっていう事例は少なくないんですね。で、そこのところは実は退院後のリハみたいなもの。えっと・・・(不明)入院してよくわかったんですけれども非常に重要であって、そこのところが医療なのか介護なのか、どうも責任が所在がはっきりしない。したがってその本人、家族への??とケアマネジャーとの連携というのが非常に重要であって、これで実は悪化をかなり食い止められるのではないか。そこにあのーどういう風に・・・ていくかってことが一点です。それで二点目はですね。うーん一昨日の朝日新聞にちょっと出ておりましたけれども胃ろうの話です。でー認知症選任???の調査なんですけれども、えー2割が摂食機能が改善した、要するに口から食べられるようになったんですね。それに対して評価されていらっしゃるようですけれども、私から見ると「えっ」って思うんですね。8割はつけっぱなしってことなんです。で、つけっぱなしがどこに行くかって言うと、まあ療養病床、あるいは老人保健施設あるいは特養という風に流れていくわけなんですけれども、これ川上の方できちんと対応しないと介護どうしても川下になってしまい、全部受けてしまう。で、この移動、、、病院っていうか、まあ連携のための移動はいいかもしれませんけど、ありとは思うんですけれども、この胃ろうの問題についてはですね、ちょっと本格的に川下化している。真面目に対応しないと大変なことになっちゃうと思うんです。で三つ目はあのー認知症地域連携パスは今、徐々に動き出しているようでありますけれども、これに診療報酬の方でかなりきちんとした評価を与えるとお医者さん頼みですから、認知症の一定の診断、あるいはケア方針って立てられるんで、そこは少し政策誘導的にですね、えー持っていくことは出来ないか、この三点です。それからもう一つ付け加えますと、さっき勝田委員が仰っておりましたけれども、訪問看護が医療だから医療保険の方で持つべきではないかっていう議論は私、半分共感するんですね。その方向もあるだろう。でも、そうであるならば療養病床は医療そのものですから医療になるのは当たり前であります。つまり訪問看護は医療、療養病床は介護保険に残せって議論としては矛盾してるんです。で、しかも実際的には医療ニーズの多い方は医療療養病床に移っているわけですから、大体、???だったのにこの辺がおかしい気がします。私はこれ・・・。やっぱり療養病床っていうのは医療に??していく。そういった方針でお話しています。

大森分科会長
もう一点。えーせっかくですから鈴木さん三点目ちょっと鈴木さん何か、何かあります?三点目?

鈴木保険課長
認知症の問題であります。認知症は今日の資料には出しておりませんけれども、やはり認知症の問題が医療が、こう特に関わるべき二点があると思います。一つは今、池田委員からご指摘頂いた鑑別診断でございまして、我々、中医協前回出していた資料の中である大学病院に紹介状持って、認知症ではないかと言ってこられた患者さんのうち、しっかりと認知症という診断がついたのは7割弱ということであります。ということはある意味で3割強の方が実は認知症ではなかったということでございますので、やはり鑑別診断というのはしっかりしてくれと。それから鑑別診断だけではなくて、そのケアのやり方という勉強の仕方の統一ですね。二つ目はあのーいわゆるBPSDと言われている心理・行動症状が非常に激しい場合、これはある程度の場合だとおそらく介護で対応できると思います。どうしてもやはりコントロールが難しい場合には、一定の精神医療的なインターベンションが必要な場合ということ。ここが介護と協働してどうやるかっていうとこだと思うんです。それは我々の方でもしっかりとみながら、あのー今回同時改定ということですので論点の一つとしては十分触れていきたいと思います。

大森分科会長
まだ、ございますか。武久さんどうぞ。

武久委員
えー、介護療養型医療施設を中心にちょっと???の方、ご質問等???。あのー1-1の資料の30番のスライドですけれども、まあ裏から見る感じですとね老健担当課としてはですね6年間の介護療養型医療施設の延長がありましたけれども、まあ、方向性としては、そのー順次そのー老健とかに移せないという意向があるのではないかと思いますけれども、この従来型老健と介護療養型老健と試算を見ましてもですね、31ページを見てみると、ここの介護老人保健施設ってのは両方入っているのか、従来型なのか、ちょっとわからないんですけれども介護療養型の下二つの要素を右横の介護老人保健施設でいきなり見てくれとは、今現在では不可能です。しかも、特養の方が老健よりは少し多いと出てますけど、先ほど申しましたように介護療養型では、まあ、死亡退院が31%なんです。従来型老健では確か前のデータでは3%程度で、これはまあ、10倍くらいの開きがあったんですけれども、これは、とりもなおさず、介護療養型が、まあ、終のターミナルとして、死亡を看取っているという非常に大きな役割がある。ということは今現在、在宅死をどんどん勧めようとか、特養の中でのターミナルを進めようとしておりますが、日本人の、まあ、概念の中にはですね亡くなる時は誰もいないで夜中に一人で死ぬというイメージがたぶん無いと思うんですね。やはり、お医者さんがいて、看護婦さんがいて、???がいて「ご臨終です」と言って頂くような臨終を迎えたいと思っている人が、まあ多いんじゃないかと。すなってくるとですね、そのー介護老人保健施設も医師が一人ですし、まあ当然のことながら特養や在宅は医師がおりませんで、これを実際にまあ、すぐ、お医者さん来るようにってのは現実的に非常に難しい状態ですので、結局最後のところは、医療と介護は半々必要なような、まあこれ、病床というべきか、今現在、病床ですけれども、話は医師がいるからこそ認められるのであって、まあ、病床として必要ではないかと思うんですね。特に30のスライドの従来型老健のところのADL1が、特養や在宅よりもかなり多いということと、介護療養型の病床に比べると、まあ非常に大きな差があると。で、しかも、医療療養に回ってきても、ADLは3というのが介護療養非常に多い。ということを考えると、私達、6年の間にですね、さも介護療養型老健ってのは、過当的なものとたぶん厚生労働省の方はお考えになっているんじゃないかと思うんで、結局、これ従来型老健の方に収斂して行こうと思うと、まあかなり6年間で果たして収斂できるのかということは、従来型の老健がかなりその介護療養型のポジションの方に機能として近づいていかないとですね、介護療養型病床の方が老健に近づくってことばっかし考えていても、たぶん上手く行かないじゃないかという気がするんですね。だからあのー、課長が仰るように介護療養型のうちの認知症の部分においても、認知症がここでは医療療養に行った方がいいということですけれども、この辺の住み分けというものを積極整備して頂きたいということですね。それから従来型老健と転換型というか介護療養型老健と、中には、機能が多分違うんですね。介護療養の老健は、インターベンション、急性期病院から何十パーセントか、何割かを入所させるこという条件がいろいろありましてですね、えーここに出てますように7千いくつの転換の中で4千くらいしか介護療養病床に移っていない。あとの3千はそのー、従来型老健や他の施設・・・。3千がそうですね。そこのところがもう少しちょっとこうクリアーに考えていただかないと、我々としても選択のしようがない。我々としては、このような今、現状である以上は、この従前の機能を使って医療と介護が半々必要だということ。それから看取り。病院で亡くなる方の役割を非常に大きく持っているという機能。これを自分で???在宅にすっかりと移してしまうのは、この5年や6年で果たして日本人の意識がどう変わってくのかということを含めまして、このー少し???して頂きたい。それから、最後に池田先生が仰いましたけど、胃ろうして20%しか良くならないのに8割よくならないじゃないかっていう点ですけれども、治療っていうのは2割も良くなったら大したもんですよ。手術でもですね、やって全部成功すると思ったら大間違いですよ、先生。あのー嚥下障害ってのは、ここの喉のところの大、小脳神経前後の神経の麻痺する総称ですから。この神経マヒに対して一生懸命リハビリテーションを行えば、片マヒの場合は、かなり一生懸命リハビリしますけど、嚥下障害でリハビリテーションを一生懸命したってあんまり???じゃないですよ。これから早期に胃ろうを、脳血管障害の場合には、胃ろうを造って早く嚥下障害のリハビリテーションを積極的にやれば、この2割が4割になる可能性があるんです。この可能性を摘むっていうことは、我々医療の者の場合にはないんです。少しでも可能性があれば、試す。積極果敢に治療するというのが、医療の方針です。以上です。

大森分科会長
他、ご質問ございますか。よろしいでしょうか。今日はご意見伺わなくて、鈴木さん。どうする。どちらの課長にするか。

事務局
えー、武久委員からのご指摘のように、まあ従来型老健と介護療養型老健。確かに入ってらっしゃる方の状態像はかなり違うと思います。で、あのー後ほどの資料でもお示しいたしますが、従来型老健というのは、本来、入所されてる方を在宅に帰すと、まあリハビリなど一生懸命やって帰すということが本来の目的でございますので、そういうことと考え合わせますと、現在の転換してきている老健というのは確かに違う面があると思われます。その辺、含めまして今後の受け皿については、先ほど申しましたようにこれからですね更に議論を深めていただいて、まあ、どういう形がいいのかということについて検討を進めていくことではないかと思います。

藤原参考人
えーと、この医療と介護の連携は今までもいろいろと議論されてきてですね診療報酬や介護報酬でも様々なインセンティブがですね設けられてきた結果です。まあ、それがまだ足りないということだと思うので、これから議論されるということだと思うんですが、この際、是非、お願いしたいことがございまして。まあ今までですね、連携の話で設けられてきたインセンティブ。これはどういうことがあったのか、それについて効果はどうだったのか、ということは是非、検証が、検証結果がわかるようにですね資料を出して頂きたい。それから、そのインセンティブ等がですねどういう場面で誰と誰の間で情報共有されるのか、情報共有されると効果的なのかということについてもですね、まあ全体をわかるようにしてお示しして頂いた上でですね、じゃあその上で介護報酬として不足しているものは何なのか、または診療報酬として不足しているものは何なのか。まあ、個別の場面場面で議論をするというのも大切なんですけれども、まあここで全体像がわかるような資料をご提供頂いて議論をさせて頂きたいと思いますのでよろしくお願いいたします。以上です。




先日行けなかったmasaさんのシンポジウムについてこちらにもちょこちょこお顔を出してくれているタヌキの置物さんがブログで紹介されてました。自分も行きたかったな。夜も合わせて。



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提言 | コメント(6) | トラックバック(0) | 2011/06/09 19:31
コメント
No title
給付費分科会レポートもスピードアップしてきましたねぇ~v-29

大変でしょうけど、田舎モンには勉強になりますっ!

早く寝たほうがイイよ~e-261
No title
>この胃ろうの問題についてはですね、ちょっと本格的に川下化している。真面目に対応しないと大変なことになっちゃうと思うんです
池田委員、ビックリする位、マトモなこと言ってるじゃないですか。

今日、僕のお腹の調子が悪かったのはこのせいですねw
No title
すみません。
当ブログ紹介していただき有難うございます。

お礼が遅くなりました。

あの~当地域にもこの件について講師をお願いしたいなあと思っています。

まだ、本決まりではありませんが帰省されることってありますか?
No title
丸刈りっちども。

とりあえず、最新記事にも書いたけど、新人研修が、落ち着いてきたのでちょっと時間が自由になってきたんですわ。

なるべく早く寝ますw
No title
眼鏡っち毎度。

胃ろうの件は言いたいことはわかりますよね。でも根拠が朝日新聞ということと相変わらず言葉が足りないから突っ込まれちゃってますけどね。

ということでお腹の具合の件はよくなるまでお尻にガムテでも貼っていてくださいw
No title
タヌキしゃんお疲れ様です。会長職如何でしょうか。

ご丁寧にお礼など返ってすいません。気にしないでくださいな。

さて、講師の件ですが、内部のみならず、外部研修での提言等の周知として当会の今年度の事業方針、事業計画にも掲げており、こんなんで良ければお話をさせて頂きにあがります。帰省は今のところ予定してませんが、まあ意外と近いので行きますよ。

実現しそうなら連絡ください。おいしいメンラーでも一緒に食べましょw

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