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第76回社会保障審議会介護給付費分科会11~了~

本日付で厚生労働省サイトに第76回の議事録がUPされております。

それに伴い、今回は新しい試みを。前回記事より先の部分について、UPされた議事録を実際のやり取りに変換してみました。だから、メッチャ長文ですw

時間がある方は対比してみてくださいな。

というわけで、第76回の傍聴記はこれで完結です。

第77回の日程は、まだ公表されておりませんので、次回傍聴までの間は、雑感等々私の駄文を掲載していきます。

久しぶりに洋楽についての記事のリクエストもあるし、あっ、あきしまネットの活動の紹介が先ですよね。

さて、どうぞ。




○大森分科会長 では、事務方から行きましょうか。

○千葉認知症対策室長
あのー事実関係を申し上げますと、お示しさせていただいております2ページでございますね。こちらの資料から、例えば更に新たに推計し直して数値を例えばつくったということはございません。従って、今お話をさせていただいているのは、介護の手間で見て(ローマ数字2)以上ということで、どれぐらいの方が認知症の症状を持っておられるかということで、介護の手間の観点からまとめさせていただいた数字。これを提示させていただいているところでございます。

○?智委員
すみません、この(ローマ数字2)以上の更に細分化したデータはないのですか。
話しを被らせてすぐに返答

○千葉認知症対策室長
あのー別に(ローマ数字3)以上というのはあるんです。(ローマ数字3)以上というのはありますが、それ以上細分化したものはございません。

○大森分科会長
ちょっとその御趣旨は、そういう(ローマ数字2)以上の資料が欲しいということですか。

○?智委員
あればなおわかりやすいなということです。それをお示しいただいた資料が平成15年の資料なものですから、この間に8年ほどたっておりますので、変動要素等が見えなかったようなことがあれば教えていただきたいと思います。

○大森分科会長
これしかないの。

○千葉認知症対策室長
現在において、介護の手間という観点からはかりましたデータは、これ以上のものはございません。ただ、先ほど来御質問がありますように、若干、(ローマ数字3)とか細分化したものがございますので、(ローマ数字3)以上ですね、こういったものについてお出しすることについて、また検討させていただきたいと思います。

○大森分科会長
どうしてないのですか。そんな大事なデータがどうしてないのだ。

○千葉認知症対策室長
あのー基本的に(ローマ数字2)以上のデータを取って以降、大きな変化というものが、人口構造上の変化というものはあるかもしれませんけれども、それ以上のものは、大きなものはないだろうということで、とりあえず今まで変わっていないわけですが、そういう観点で、現在、業務的に介護の手間からみてどれだけの方が認知症と目されるのかということで、その点だけを、今のところはデータとして示させていただいているという状況にございます。

○大森分科会長
なるほど。

○池田委員
あのーーーー認定ネットワークっていうがありますね。あ・そ・こは要介護度とそれから、あーーーーー認知症の生活自立度は全部押さえているはずですよね。えーーーそうすると認定された人にとどまってしまうんですけれども、そこで総数はわかるし、それを人口で割れば%は出てくるはずなんですよ。で、ところが、認定ネットワークのデータって、一部、2004年ぐらいだったかな、最初のやつ・・・2004年ぐらいだったかな、一回、私あのー、自治体から入手しまして分析したことがありまして、その後、実は新しい認定者の実はすべての数字も密かに手に入れてですね持っております。残念ながら後者の方は余り合法的に手に入れたと言えないので出せないんですけれども、まあ、あのーそこんところ、そこのところは認定ネットワークを使えば、ある程度、認定された人間であるという前提ではあるけれども出ると思いますが、ただ、この場合の、生活自立度の判定が、訪問調査員と医師と2つありまして、これも余計なことですけれども、医師の診断、ほとんど当てにならないので、訪問介護員の方の???なるものを使っております。これは、どの自治体の担当者に聴いても同じ回答でした。医師の生活自立度の判定はほとんど当てにならない。訪問介護員の方が、あっ、訪問調査員の方が当てになるということを、10自治体以上から聴いてまして、共通でした。そういうことで、そこのところは、今おっしゃられたとおりですね、具体的な数字を追いかけるというのは、プロジェクトをつくっていらっしゃるわけですから、これは出していただきたいなというお願いであります。

○大森分科会長
お医者さんがおいでになるので、一言。今のことに関係してだけについてお願いしましょう。

○大島分科会長代理
あのー今、池田委員の方から非常に厳しい御指摘がありましたけれども、認知症の診断基準そのものが多少揺れているということがあって、最近それが随分固まりつつあるのですが、その過程の中で発症率が一体どうなのかっていうことなんですが、まあ相当こう一言でいうと調べるたびに増えているというのが実態です。で、調べるたびに増えているということが実態なんですが、あのーその後変化が、あまりにもちょっとこう一番新しいデータでは、そのーー65歳以上のあるいは10%ぐらいの確率で認知症だと診断されるなんていうようなちょっと驚くべきある地区でですね、出てきたりして、もう少し時間的な経過をきちんと追わないとだめだということが一点。その点が、まだ認知症の診断が幅広くですね、幅広く本当に行き渡っているという段階には行っていないという部分が、まあ正直なところあります。ただ言えることは、増え続けている。とにかく増え続けていると。したがって、今のここの手元にあるデータよりは確実に増えていると言う風に考えていただいていいと思います。

○大森分科会長
この問題についてちょっと御質問がありましたので、川原さんお願いしましょう。

○川原意見陳述人
小規模多機能でここまで支え切れるかという話なのですが、小規模多機能は、施設の在宅版と言う風に考えています。えー今の施設は一つの建物の中で支える仕組みですけれども、地域を一つの施設とみなして支えていく仕組みが小規模多機能なのだと言う風に考えています。ですから、在宅で暮らしていくということは相当可能だと、言う風にですね、在宅限界をどんどん高めていく、そういうサービスなのだと考えています。であの、ほかの国にはないサービスです。ですから、日本独自のまあ施設の在宅版というサービスが生まれて、そこである程度まあ支えることができるのだろうと言う風に考えています。実際、私のところの事業所では、平均要介護4でも十分まあ在宅で支え切れています。そういう状況です。

○大森分科会長
では、次の方に参りましょうか。どうぞ。

○田中(雅)委員
えーっとグループホーム協会の岩尾先生にお願いしたいのですが、あのー運営推進会議について提出されました資料4についても、この会議が地域ニーズの掘り起こしや地域連携力の強化を図る上で有効な起爆剤になるということで、この推進会議についての評価をなされております。私自身も、富山県におきまして第三者評価調査員としてグループホームの方に外部評価に伺うことがありますので、この運営推進会議については、やはり地域との連携を図る上で大変有効だということを実感しているわけでございます。
 しかしながら、先ほど厚生労働省の方から御説明があった資料のですね16番目、これを見ますと、一応設けられて、開催時期についておおむね2カ月に1回、すなわち年間6回ということがあるかと思いますが、それらをきちんと守られているのが実は半数に満たないという統計も出ております。また、えーっと先ほど岩尾先生の方からお示しいただいた資料のですね、えーーーー資料1、ページで言えば8番目になるのでしょうか、そのパワーポイントを見ますとですね、実はそういった運営推進会議の意味は理解しているけれども、一方ではですね、それに対する考え方として、開催準備に係る労力やコスト面に関して、このことを業務の範囲を超えた「余計な仕事」としてとらえているのだという考え、調査研究のデータも出ております。
 で、ここで御質問したいのは、効果的であるものが実際には行われない、この実態に対してどうすれば本当の意味のですね有効な高水準な地域連携との会議にしていくことができるかということについて、もしお考えがあればお示しいただければと思います。

○大森分科会長
では、お願いしましょう。

○岩尾意見陳述人
はい。ありがとうございます。えーっとー運営推進会議はですね実は非常にこういろいろな意味でですね地域とつながっていくにはとても有効な仕組みといいますか、そういうことであります。えーっ今度の震災を受けてもですね、実は運営推進会議をきちんとやっているところはですね、非常にこう死亡者を出していないとか、それから被災後のですね地域と相互でのいろいろな支え合いとか、そういうことが非常にうまくいっているところは、大体運営推進会議をきちんとやっているところだというような、まあそういうことをちょっと訪問して回りますと、そういうこともわかってまいりました。
 えーっ要するに、グループホームが、グループホームというその家の中で抱え込み型でやっていると、なかなか地域をどういうふうに使って、地域とどういう関係をつくってやっていけばいいかという、そういうこう基本的なですねグループホーム自体のあのそういう手法がわかっていないというか、そういうスキルがないといいますか、そういうところとですね、そのどんどんどんどんやはりグループホームが地域に出て行ってですね、地域との交流をすることによって、あのむしろですねそういうこう運営推進会議のこう有効性みたいなものをどんどんどんどん発展させているところと、そこの格差がどんどん広がっているところがあります。ですから、運営推進会議のテーマをどうすればいいかというような、そういうことにあの悩んでいるレベルとですね、もうテーマがあり過ぎて、毎月でもいいのではないかというようなことを考えているところとですね、非常にそういう面でもあのー格差が広がっているということは、それは事実だろうと思うのです。
 で、協会はですね、実はこの運営推進会議のえーっと研究事業というのをですね、えーっといわゆるえーっとー福祉医療機構の方からえーっとーまあ支援いただきまして研究事業としてやったものがですね2010年の3月に発表されてあるわけです。で、これには、運営推進会議のやり方とか有効性だとか、それから更にですね、市町村に対しても、こういう有効性がありますよというようなこともあのーお示ししてですね、出来るだけまあ協会としては、できるだけこういうものが広がるような結局努力をしているところなんです。
 でーえー実はそのー、グループホームだけの問題でなくてもですね、市町村がかなり、まあおおむねだからと、要はおおむねはまあ年3回だとかね、そういうようなことを言ってしまうと、まーなかなかそこには余り重きを置かなくてもいいのだと考えていて、つまり、えーっとーいわゆる行事がためのというかね、イベント型の運営推進会議にしてしまうところがあるわけです。それを防ぐためにはですね、この運営推進会議をもう少しきつ目に義務化した方がいいと言う風に考えているのが、まあ私どもの考え方であります。よろしいでしょうか。

○田中(雅)委員
あの、今の御説明の中で、市町村のとらえ方なり、その地域密着ですから、市町村側の運営推進会議に対する考え方が、あるところはきちんとですね、えーーー行うようにという指導をするところもあるけれども、一方では、まあおおむねだからということで、まあ3回でもよしとしているところがあると言う風に聞こえるのですが、であるならば、ある意味では、先ほどあのーー川原先生もおっしゃいましたけども、利用者にとって、住むところ、地域によってですねサービスの質に差があってはならないというのを私は基本的に思っております。であれば、国としてというか、厚生労働省としては、今、この実態についてどのようにされるのかについてお聴きしたいと思うのですが、いかがでしょうか。

○千葉認知症対策室長
あのーーーまず、現状認識といたしまして、この運営推進会議そのものの効果につきましては、これは、例えばグループホームの中で虐待案件とかがまま出てきたりします。こういったことを風通しよくして防ぐとか、まあ更に言えば、その防災対策とかこういった観点でもですね、日ごろからこう消防なども含めてつき合いを保っておくといったことは極めて重要であります。
 まあしたがいまして、私どもといたしましても、この運営推進会議そのものというのは、出来る限り回数だけが問題なのかというのはいろいろ御意見があるかもしれませんけれども、実質的な話し合い、こうしたものが、事業者さんを中心に行っていただくことが大事だと考えております。
 じゃあ、具体的な方策として何があるのかということについて、まあ今この場で具体的なことまで申し上げることは難しい面はございますけれども、実際、この規定そのものが参酌の基準になるということもございますので、したがいまして、えーーーまあ実際のところ、じゃあ、こういった運営推進会議について余りやられていないような事業所さんに、まあどのような、何と言いましょうか、えーー評価と言うと変な言い方ですけれども、まあ考え方でいくのか、このあたりについては、今後、皆様方の御意見も踏まえながらいろいろ考えていかなければならない点だろうと思っております。

○大森分科会長
ありがとうございました。次の方。

○三上委員
あのー池田委員の方から認知症に関する診断についての医師の役割についての御指摘がございましたけれども(池田委員わかりやすくびっくりしてました)、あえて反論いたしませんが、あのーーまあ認知症の診断につきましては、認知症疾患医療センターでの確定診断と、それにつなぐための地域包括支援センターあるいは認知症サポート医の役割というものがあるわけですが、認知症の地域医療支援事業の中にも認知症サポート医の養成事業とか、あるいはかかりつけ医の認知症対応力向上研修会など、さまざまな事業をやっておりますし、その他の研究事業の中でも、認知症尺度に関する研究でありますとか、あるいは主治医意見書の書き方に関する研究、そういったものも併せて、医師の認知症対応力の向上についての努力をしているところでありますけれども。
 この資料2の6ページに認知症サポート医の役割というものが書いてあるわけですが、現在この1,600人を超えるサポート医が養成されておりますけれども、これがなかなか活用されていないという現状がございます。36ページのところにも、市町村の認知症施策総合推進事業というものが書かれていますが、この30ページの左下の医療のところに「サポート医・かかりつけ医活用」という項目が入っているのですけれども、これは、あのーー嘱託医として配置をすることが望ましい程度の記載しかなく、ここでの予算措置というものも十分取られていない。当然、まあ診療報酬や介護報酬の中でも認知症サポート医の評価というものが全くされていないというのが現状で、なかなか活用されないということではないかと思いますので、是非、次回改定には、こちらの方は配慮をいただきたいと言う風に思っております。
 それから、小規模多機能についてのことなんですが、小規模多機能のヒアリング資料の4ページのところに、「利用の仕方の多様化」というものが書かれてありますけれども、通い中心、訪問中心というのがありますが、13ページの方を見ますと、「通い+宿泊」というのが一番多そうな感じということで、泊まり中心というのがどうなのかということ。あのー厚生労働省の資料の中でも、小規模多機能と併設している高専賃というのが、それが5.4%ほどあるそうなのですが、この5番の併設した住宅からの利用というもの。実態どういうものなのかということについてお伺いしたいと。
 それと、もう一つは、医療ニーズの高い方の利用ということについて、ここの小規模多機能は、居宅でないということで、医療が提供できるのかどうか、できないのではないかと。あるいは、これはグループホームもそうなのですけれども、居住系サービス、あるいは居宅系サービスなのかどうかということについての考え方についての整理を、厚生労働省にひとつお願いしたいと思います。
 以上です。

○大森分科会長
それでは、まず、どうしましょうか。それでは、厚生労働省の方から行きますか。お答えしていただく点について。認知症サポート医をどうするかは今後の話ですから、それはいいとして。

○千葉認知症対策室長
お答えさせていただきたいと思います。あのー認知症サポート医の件につきましては、えーー現在、確かに一定数もう既に養成しておりまして、この役回りといたしましては、地域における連携のかなめであるということで、私どもお願いしておるところでございます。実際のところは、活動状況等を見てみましても7割程度ですね。自治体などにおきまして、地域連携・地域展開を保っているという状況は見てとれるところでございます。
 こうした中で、私どもといたしましても、認知症サポート医のですね養成研修事業を引き続き的確に行っていくということもございますが、地域の中で認知症サポート医の方を十分まあ活用していただこうという考え方というのを持っておりまして、まあ具体的に申し上げますと、先ほどコーディネーターのお話もさせていただきましたが、このコーディネーターそのものになっていただくという可能性も勿論あるわけですけれども、えーこういった事業を行う場合にあっては、えーーーーサポート医の方を嘱託医などとしてですねつけていただいて、えーーまあ医療的なですねー例えばアドバイス。こういったものを行っていただいて、介護と医療との間の円滑な連携に役立たせるようにする、こういったお願いというものをしております。
 まあ今年度からまあこの事業、サポート養成、えーサポーター・・・コーディネーターの養成事業というものは広まるわけでございまして、数自体も150を超える数がですね今後えーーまあ計上されることになったところですけれども、できるだけ多くのところでサポート医の方が活躍できるような足場というものをつくっていきたいと、まあこのように我々としてもお願いしていきたいと考えているところでございます。

○大森分科会長
いいですか。

○桝田参考人
関連でよろしいですか。

○大森分科会長
今のと関連してですか。ちょっと御質問が出ているので、それを済ませてから。
 川原さん、御指摘あったことについて何か。

○川原意見陳述人
えっとー小規模多機能の併設した住まいからの利用というものは・・・・、えっとあのー高専賃と有料老人ホームからの利用というのが、えーーーー高専賃からは2.4%、有料老人ホームからが1.8%という数字が出ています。で、まああのーー、ですから、多分、併設の部分というのはその数字なのだろうと思っています。

○大森分科会長
よろしいでしょうか。それでは、今の関連したこと、どうぞ。

○桝田参考人
あのーー認知症ケアの中で、今、医療の面のお話がでましたけれども、あのーちょうど今日はお持ちできませんで、次回のときに資料提供いたしますけども、特養における認知症高齢者の原因疾患別アプローチとケアのあり方の調査研究がほぼまとまってきますと、やはりあのー介護だけでは認知症ケアというのはもう無理ではないかと。やはり医療と介護が両方がちゃんと機能して初めて認知症ケアというものが確立してできていくと。というのは、疾患別いわゆる認知症ケアという中に、まあ例えばアルツハイマーであったり、脳血管性であったり、まあレビー小体であったり、すべてケアという部分は、勿論治療による薬の問題もありますけども、ケアの方も、介護の方も、やはり職員がそれなりの知識を持って対応していく必要が出てくると。やはり一つずつ違ってくるというのがかなり鮮明に出てきました。ですから、今までの形のいわゆる認知症ケアですよというのでは、もう無理な時代に入ったのではないかなと。
 その点、あのーーーグループホーム協会さんの方の資料の中で、まあ医療との連携の部分というのが触れられていませんので、ちょっとどういうふうにされるかわかりませんけれども、やはりあのー介護が幾ら頑張っても無理な領域は当然起こってくると。というのは、医療との連携がないためにそれが起こってきていて、あのー、どういったらいいんですかね、薬の副作用であるのかどうかという部分も、やはり介護側から医療の方に情報提供をきっちりしていかなかったらそこの部分も不可能だろうし。まあそういう面で、少しあのー連携体制というものをもう少し重要視して、介護の方と医療の連携という部分を構築すべきではないかと思いますので、よろしくお願いします。

○大島分科会長代理
あのーこの認知症のサポートについては、あのこの資料にも載っていますように、国立長寿医療研究センターがあのー国から委託されてやっている事業でありまして、平成17年度から昨年までに1,677名の研修が終了していまして、その下の2万6,024という数っていうのは、これ地域の、サポート医が地域へ戻って、そして地域の医者に集まってもらって更に研修を行っていくという仕組みで行ってまして、これは、あのー医師会の名前が出ていませんけれども、日本医師会とは非常に協力体制で行っている事業でして。当初は、あのーーー参加が非常に少なくて、これはどういうことになるかと言う風に思っていたのですが、年ごとにもう本当にあのーーー100名、1回の研修で100名を超すぐらいの方が集まってます。その私も皆出席でずっと出ていたのですが、その雰囲気がですね、もう日常的にあの認知症ってものにきちんと認知症の診断・治療、あるいはそれに対するケアも含めた、地域全体の中でどうしていくのかということをきちんとした知識なしには、もうこれからの診療っていうのはあり得ないということ。本当に地域のドクターがもう骨身にしみてわかってきていると、それぐらいの状況に今なってるんですね。
 先ほど三上委員の方からお話がありましたけれども、あのー地域の中では本当にその地域の中での認知症ケアを認知症医療ケアをどういうふうにやっていったらいいのかということで非常にいいモデルを幾つかのところでもうつくり始めています。で、そういったその形がこれからどう展開していくのかというのは、いくつかのモデルがいっぱいこう出てきますとどういう形で展開していくのかと言う多分、これからの非常に大きな課題だろうと言う風には思ってるんですが、えーまあ先ほどそういったサポート医のあれをどう評価するかというような議論もありましたけれども、私たちは、サポート医をどう評価するかとかどうかという観点からは考えてきませんでしたが、多分地域の中でこの役割と言うのがあーサポート医を中心にして、地域の中における医療介護ケアのその中心的になっていくかどうかはわかりませんけれども、非常に大きな役割を荷っていく可能性が高い。しかも、いいモデルもできつつあります。というようなことで、まあこれからこのこれを報酬の中でどう考えていくか、あるいは、そんなことはもう基本的な役割で、特に考える必要がないというような考え方でいくのかというのは、議論の余地があるかもわかりません。

○勝田委員
関連です。

○大森分科会長 (ここだけマイクがしっかり入ってる?!)
ちょっとお待ちください。えっとー大事な論点が出ていましてですね、先ほどのデータのこともありますし。私は、ちょっと座長として言い過ぎですけれども、認知症ケアのあり方について具体的な病気との関係、それから実際の経験とかですね、精神科のお医者さんの知恵とか、今のような新しく実験を始めているモデルとか、そういうものを総結集すべきだと思うのですよね。その体制をできるだけ早い時期に立ち上げるべきではないかと前から個人的に思っていまして、現場の方のいろいろ苦労もありますし、それから、やっぱり余りなんかある種の偏見ちゅうかなーー、予断を持って当たると悪化するケースもあるはずですので、やっぱりこの機会にですね、認知症ケア及び医療と介護との関係を総合的に、集中的に検討すべきではないかと思っているのですけれども。
 ちょっと今日は意気込んで言っているんですけど、室長さん及び当局はどう考えているか、一言お伺いしたいと思っています。ちょっと内容、シナリオに全くありませんので、(会場爆笑)余計なことを言っているのですけれども、大事ですので、踏み切ってもらいたいというのが私の感じ方ですが、いかがでしょうか。

○千葉認知症対策室長
あのーーー御指摘の点、私どももよく了知はしております。あのーー認知症のこのケアモデルのあり方については、なかなか確立されていないという問題がございました。この点について、私どもといたしましても、できる限り、どのようなサービスを展開していくべきなのか、あるいは組み合わせみたいなものもあるかもしれません。そういったものを提供することによって、認知症の方が落ち着くのかということは、これは考えていかなければならない事項だと思っております。
 えーーまたですね、1つ申し上げられることは、やっぱりこういうことに関しましては、実践現場でですね、えーーーー例えば御苦労なさっておられる事業者の方々、あるいは医療サービスで医療の担当をなさっておられる方々、こうした方々が、例えば原因疾患別に見てどういう状況にあるのか、あるいはそのステージ別に見てどういうことになっているのか、そういったあたりというものを、知見を今まで暗黙知の領域にとどまっていた部分もあるかもしれませんが、そういったところをできるだけ出していただいて、一般的なプロトタイプみたいなものが出せるのかどうか、そういったあたりにつきましては、我々としても検討していきたいと。また、そういったものを踏まえながら施策のあり方というものを更に探ってまいりたいと、このように考えているところでございます。
 まあいずれ、そうしたような、えーーー場というのも設けることも含めまして検討させていただきたいとこのように考えている状況でございます。

○大森分科会長
では、勝田さんどうぞ。

○勝田委員
あのー今、座長さんがおっしゃってくれた、くださったことには大賛成です。そしてやはりそういう認知症ケアとは何なのかということについて、私たち、やはりあのー本人と家族も含めてですね、やはり今改めて私たち自身も考えておりますし、是非そういうことをですね早急に総結集をしてやはりやっていただきたいというのが。そして、そういうところには当事者や関係者も必ず入れていただきたいと言う風に思っています。
 ただですね、その認知症ケアについては、先ほど岩尾さんが、グループホームのね、関係で専門性を地域の中に普及していくのだということをおっしゃいましたが、それぞれのイメージでですねやっているんじゃないかと思います。
 それでちょっと一つだけですね、どうしても私たちが、やはり当事者として、前々回だったでしょうか、やはり私たちがこう積み重ねてきた認知症ケアの一つとして、「寄り添うケア」というか、ね、その本人や家族に寄り添いながら一緒にやっていく、そのことがとても大切なのだということを私たちは感じておりますし、またいろいろな研究もされて成果も上げておりますが、確か、あのー池田委員さんだったでしょうか。認知症ケアと言うのは、あのー、あっ、「寄り添うケアというのはね、ばかげているのだ」という御発言があったと思うのですが、私たちはそれに対してはちょっとですね、あのー異論がございますし、どのようなエビデンスをもってそのようにおっしゃったのか、まあ今日でなくても結構なんですね。やはり今、あのー当事者の本人の気持ちに沿う介護、そのことも含めた認知症ケアではないかと言う風に考えておりますので、よろしくお願いしたいと思います。

○大森分科会長 
はい!ちょっと1回ね。1回きちんとして検証の場に乗せるべきだと思うんですよね。勝田さんたちは国側に対してそのことをおっしゃっているのですけれども、お気持ちはわかりますけれども、きちっと先ほど言ったように、きちんとした検証の場に据えて、具体的にこうすると、こういうふうになると、こういうサービスはこういう意味で有効なのだというそのことをきちんと言わない、やれない限り、繰り返し同じことをやっておられますので、私はそういう議論もどこかで断ち切りたいと思っているのですよ。ですから、そういう形できちんとしたルールに乗せていきたいなあと思っているのですけれども。
 えー、あーはい。池田さんも一言。

○池田委員
はい。あのー、その前にまあ、まず、三上先生、大島先生の方から言われたのですけれども、一言多いというのが僕の問題らしいのですけど、実は、あのーお医者さんが悪いということを僕は一方的に言っているのではなくて、認知症生活自立度というのが果たして信頼できるのかと。で、あれって施設の中におけるBPSDの類型化みたいなところから始まっているので、医学と全然合わないのですよ。だから、その観点からお医者さんにそれを求めるというのはちょっと無理があるのではないかなと、矛盾を感じてしまうのではないか。その結果として、なかなかお医者さんのそのーー生活自立度のやつっていうのは、ずれ、現、まあ、何て言うかな、こう現実とずれてしまうといいますか、そういうことだろうと思うので、決して私はあのーーお医者さんのすべてがひど過ぎるなんていうことは一言も言うつもりはなかった。ただ、今の生活自立度を使う限り、その、何て言うかな、ずれみたいなものはどうしても起きてしまうよというところが言い足りませんでした。
 えーーっとそれから、あのーーー先ほどの千葉室長の議論を聴いていてもそうなのですけれども、重要なのは、その原因疾病の解明と脳の損傷状態と、そのことから来るBPSDというものを解明していくというところに、そこにケア方針の基本が立つわけですよ。ところが、聴いていると、全部経験則でもってケアの議論がされている。それは僕どこかで断ち切らないといけないと思います。
 したがって、認知症ケアの中で結構有力あるいはあのーー参考になる意見というのは、高次脳機能障害の研究者の方たち、お医者さんたちの議論というのは、すごくよくわかるところがあるんですね。そういった意味では、従来のケアの要するに経験と勘の世界でできていたケアの世界から科学の世界へ戻そうということを言っているわけです。で、そこから出発しなければなかなかうまくいかないよという意味では、先ほどの室長の言い方は、どうもやっぱり経験則の積み重ねみたいなところがあって、それでは僕だめだと思うのですね。それも必要だろうと思いますけれども、科学から出発すると言う事。それが重要なんです。???。

○大森分科会長
えーっと今日はお2人来ていますので、まだ御質問があるのでしょう。ですから、そちらもあったね。そちらが先だったかな。じゃあ、篠原さん。篠原さんと、それから池端さん?はい。お願いしましょう。どうぞ。

○篠原委員
ありがとうございます(マイク入れ忘れ)あっ。あのー今、あのそれぞれ認知症の件につきましては、皆さん仰られる通りと思います。初期の発見とか治療、また予防だとか、やはり、家族の方への相談の体制をきちんと整えていくというところも本当に重要ではないかなと、今、いろいろなご意見伺いまして思いました。
 えーー、ちょっと質問をさせていただきたいと思います。あのー川原委員・・・川原さんのところでちょっとお伺いしたいんですけれども、まず初めに、8ページ目のところで、ライフサポートセンター構想ということで、あのーー都市部のイメージと言う部分と、あと過疎地のイメージということで、あのこれやはり、あのそのー大都市と過疎地というのがどの辺がそのすみ分けというか、それぞれニーズが違うと思いますので、あのそれぞれの形をきちんと考えるということが、非常にこれ、2つに分けて書いていただいてあり、すごく良いんじゃないかなと思うんですけれども、その過疎地のイメージという部分でですね、あのーーA地からC地、それぞれ書いていただいたんですが、大体、どのくらいの広さの状況が一番、あのーふさわしいのではないかどうかということをもし、ありましたら、あのーどのくらいの広さの状況が一番ふさわしいかどうかということをまず1点お聴きしたいのと、あともう一つ、参考資料のところにあります、12ページ目のところに介護職員の給与ということでそれぞれ給与の棒グラフが載っていたわけなんですけれども、もしかしてお話しの中では、なぜ低いのかと言うお話もあったかもしれませんが、あの改めて、なんでこのようなところが低いのかどうかというようなその原因をもし、あれば伺いたいと思います。その2点です。

○大森分科会長
お願いしましょう

○川原意見陳述人
まず、ライフサポートセンターのところですけれども、これは、基本的な枠組みは、まったく都市部だろうが過疎地だろうと全く同じだと思っています。ただ、あのそこの担当するエリアというのは、やはりあのそれぞれの市町村によって、まあ???の状況によって違います。基本的には、生活圏域という形での30分エリアをですね一つのエリアとし、考えたいなと言う風に考えているところです。
 で、それから、えーー職員の報酬についてなんですけれども、小規模多機能が一番低いというところ、これは特養なんかに比べると、まだできて新しいしせ・・・オージオだということで、サービスだということで、まだ新しい職員が多いというのも一つの要因であるかとは思います。ただ、もう一つ大きなのは、やはり厳しいので、職員の給与をここら辺に抑えないとやり切れない、あの経営できないということでですね抑えられているというところが一番あるのかなと思っております。

○大森分科会長
池端さんどうぞ。

○池端参考人
えーーーーっと主な論点の中でえーー医療提供のあり方というものがありますので、それについてちょっとお伺いしたいのですけれども、事務局からの資料の19ページに、グループホームの医療的ケアの中で、看護配置基準と訪問介護のあり方ということで、グループホームは看護師の配置基準がなしということで、小規模多機能に関しては○ということになっていますが、それに対して、訪問看護の提供は、いずれも条件付き、末期がんとか急性増悪のみということになっています。グループホームでは看取りもどんどんやっていくという先ほどえーーーお話もありましたので、今後そのグループホームに対する訪問看護の提供のあり方等について御意見がありましたら、岩尾さんにお伺いしたい。
 それと、もう1点は、川原さんの方には、同じように、逆に小規模多機能には訪問看護を内包化というか、する複合型ということが今、俎上に上がっていますが、となると、やっぱり木村さんからお話し頂いた方がいいんですか?ケアマネジメントが在宅から小規模多機能に、すべてそこのケアマネジメントになってしまうという、それに訪問看護がついてしまうということに対して、多少ちょっとえーー疑問の余地があるのかなという気がします。その辺について御意見をいただければと思います。

○大森分科会長
では、岩尾さんから。

○岩尾意見陳述人
えっとーグループホームはですね、えーー大体、看護師の配置率が大体35.9%と言う風に、今どんどん増える傾向にあります。でーー主にグループホームのスタッフがですね、非常に介護の人たちがいわゆる不安に感じるのはですね、やはりこうあのーいろいろと身体症状に対して、あのーやはり十分な知識がないとかですねー、余りあの職種に厳しい基準がありませんので、まあ基本的に高校を出てすぐの子とかですね、それから、まああのー急に亡くなるようなそういう経験をしたりというところで、非常にそういう面ではですね、そのー看護に対するその依存する気持ちというものが非常に高まっていまして、現場としてはですね、看護師の配置率がどんどん上がっているというそういうことであります。
 えーーですから、今後、医療連携体制加算というのがあるわけですから、訪問看護をですね一緒に有効に使おうというそういう気持ちは十分あってですね、まあむしろ全体的に見てもらうということが、ある部分的なところをですね、あのーきちんとそういう医療系にフォローしてもらいたいという、まあそういうところでですね、まあ有効な関係というか連携の仕方というものを、それをもう少しこうモデル的にきちんと確立していくというのはそれは重要かと思っております。

○大森分科会長
川原さん、お願いします。

○川原意見陳述人
あのー小規模の方には現在でも看護師配置になっているわけです。で、ただ、あのーその看護師の役割というのがですね、あのえーあのー、時にこう非常にあいまいとしています。健康管理ぐらいしかできないということで、本当にもったいないというか、そんな状況です。今回、複合型ができたにしても、では、小規模多機能のこれまでの看護師とこの訪問看護での訪問看護師の役割、どう違ってくるのだろうかというところを少し危惧はしているところです。具体的な中身がですね、やはり通ってきている場面とかでは、訪問看護あるいは看護師の役割という、本当に健康管理ぐらいしかできないという状況なので、そこら辺がですね大きな課題かと思っています。
 それから、複合型が入ることによってケアマネジメントはどうなるんだという話ですけれども、まああのー先ほども言ったように、小規模多機能は施設の在宅版ということで考えていますので、ある意味では、全部トータル、包括して構わないと。ねー。まあそういう形でつくっていくのだろうと考えています。ただ、それが閉鎖的になったり周りから全然見えない形になったら、それはおかしいわけですから、あえてライフサポートワークという形で地域の力をも合わせてやっていくような形を考えているという印象です。

○大森分科会長
あと5分しかありませんので、えっ齊藤さんと齋藤さん、お2人で終わり。木村さんも。どうしても。

○齊藤委員
すみません、貴重な時間をおかりします。
 あのー川原先生ありがとうございました。先生、あのー、今日の主要なテーマではないので御遠慮されたと思うのですが、資料の最後のページの中に、自治体の職員の皆様との意見交換といいますか、勉強会の中でですね、あのー地域包括ケアを進めるために重要なことの一つに、市町村の職員の養成ということを述べられております。それで、私も全く同感でありまして、地域包括ケアを進めるためにはさまざまな課題がある中でも、やはり私も大きな課題の一つがこれだと言う風に認識しております。その上で、国で是非取り組んでいただきたい事項ということが3点上がっておりますが、私は一義的には、自治体がもう少し本格的に取り組んでいただくべきだと思っておりますが、それをサポートしていただく意味での国、それから県の役割は非常に重要ではないかと思っておりますので、事務局の方でこれに関して何かお話といいますかコメントがありますれば、支援という仕組みの中でですねお考えがありますれば、是非この機会にお聴かせいただきたいと言う風に思います。

○大森分科会長
けっこう大事な問題ですけれども、保険者が2人ともいないのです。ですから、おられるときにその話題がどこかに出てきますので、今後の体制のあり方については、そのときにいたしましょう。
 もう一人の先生。

○齋藤参考人
えっとあのーグループホームの医療の連携のところについて少しお伺いしたいと思います。あのーーーこの制度ができてから、いろいろな形で加算等が整備をされて、えーーーまあ慣れた環境で最後まで生き切るという環境でケアを提供するというのがグループホームの役割だったかと思うのですが、あのーーー厚生労働省から出されました20と21のスライドを見ますと、あのーーー医療連携体制加算は割と整備されてきたのだけれども、でも、病院への入院。あるいは看取りが出来る自分のところではない。こうしたような情報というのは、こうした様な状況をみると、この連携加算というのは本当に機能しているのだろうかというのが、非常に疑問でございます。
 今後、いろいろなグループホームに関する報酬単価とか加算の体系を一度整理して、可能な限りグループホームでも看取っていくという方向を見据えていかなければいけないだろうと思うのですが、そこで質問なのは、その看取りがないという中でも、11.4%は看取ったと。これには、いわゆる連携加算の中でも訪問看護事業所と連携でやった場合と、グループホームにナースを配置する場合があると思います。先ほどナースの配置割合が少し高くなってきたということが出ていたのですが、どういう体制だったらこの看取りがだんだん広がっていくのかについて、お考えを少し伺いたいと思います。

○大森分科会長
やや難しい問いかけですけれども、よろしいですか。

○岩尾意見陳述人
まず、地域の医師とどれだけきっちり連携が取れているか、これがとても大きいのだろうと思うんです。幾ら看護師を配置しましても、医師との連携がうまく取れていないと3機能、まあうまく機能しないというようなこともあるわけですが。まあその医師がですねどれだけそのーグループホームがですねーそのー確保できるかというとですね、グループホームそれぞれのですねあのーまあ一つの努力によるようなところも実際あるわけです。で、地域によっては、全くこう訪問してくれない医師が、そういう医師がいないというようなところがあったりとかですね、それからまあえっとー、主治医だとか、それから協力医だとか、そういったところともうまく連携が取れないというようなところでは、やはりちょっとした変化を怖がってすぐ入院させてしまうというのが起きてしまうというのは、これは事実あるのだろうと思うのです。
 できるだけ最期まで看取りたいということで見るところは、やはり、例えば、いわゆる苦痛を取るような、そういうものまでグループホームがやっていいかどうかというのは、これはかなり無理があるだろうと思っています。むしろまあ自然死というか、あのー非常にこう安らかにまあ目を閉じられる方というのは結構いらっしゃって、まっそういうことの支援というのは、実は看護師が1人いるだけで、その看護師の指示に基づいて、あのー介護スタッフも一緒に看取るという、そういうことというのは、割と実は進んできているよと、そういう感じはあるのだろうと思うのです。それからまあ、そういうことが、どういう看取り方が実際行われているかという実践事例を我々ももう少し出していく必要があるなという、まあそのことがですねグループホームにおける看取りのあり方ということも出てくるというと実際思っているわけです。
 一方、医療の連携というのは、実はですね、あのー正直なことを言いますと、ちょっと医療不信があるのです。我々の中に。えー例えば入院して、1カ月かかりますというのがですねー3日で帰ってくるわけですね。で、何でしょうと言ったら、やっぱし医療の方に認知症に対する理解がなくてですね、きちんとしたこう医療が提供できないというそういう状況で戻されたりしたときにですね、あのやはり医療とどれだけ連携すればいいのだろうかという、つまり、それは地域の中でですよ、現場サイドとしてですねどれだけ医療と連携すればいいのだろうかというのは、率直に疑問に思いますし、医療ビジネスの中にはですね空床対策に使うというところだってないわけではないのですから、そういうところでは、やはり私たちも、ある一定の医療に対する構えを持っているというのは、それはちょっと否定できないところであります。
 しかし、実際ですね、えー重度化がどんどんグループホームの中で進んでいるわけですから、もう医療の力を必要としているというのは、それはまあ歴然たる事実ですので、もう少しその辺はですね、例えば連携、例えば認知症についての医療の連携のし方、それから、いわゆる身体的なそういうものに対する医療の連携のあり方、そういうものもきちっとですねそれぞれにこう連携のあり方というものを整理してですね考えていかなければならないというようなことは、率直に思っているところであります。よろしいでしょうか。

○大森分科会長
ありがとうございます。本日は以上です。あっ木村さん、ごめんなさい、忘れそうだった。

○木村委員
あのー川原さんにちょっと教えてほしいのですけれども、あのー今日のですね資料2の参考の中に、2回前のときに小規模多機能居宅介護事業所における医療ニーズのある利用者の状況ということで、服薬の援助とか管理が58.2、浣腸とか摂食、創傷等々いろいろな医療ニーズがあって、あって、それができないので複合型サービスという流れになっていて、法律が通ったのはいいのですが、あのー実際ですね、この医療ニーズの高い人たちを今の小規模多機能で、あるときはお医者さんの往診とか、それから、あるときは薬剤師の居宅療養指導とか、あるときは訪問看護とくっつけるような、サービスを組み合わせられるようになっているのですけど、それがうまくできないということがあるのであれば、その原因というか要因というか、それを教えてもらいたいなと思うのですけれども、お願いします。

○川原意見陳述人
まああのー利用者がお住まいのそれぞれの御自宅においては、当然、医療も入れるわけなので、往診いただくし、訪問看護も入れるわけです。ところが、昼間通ってこられる場面があるわけですけれども、そこには入れないのですね。ですから、そこの場面は、どうしても来てくださいと言うわけにはいかないし。ところが、実際はそこの中で具合が悪くというか、まあ、あの、急性期のときには往診をいただくのですけれども、それ以外で定期的に来ていただくというわけにはいかないので、やっぱり御自宅でということになります。それで、通ってきている時間、昼間の時間、通ってきておられるわけですけれども、医療がとなったら御自宅にお帰しして、そこで受けてもらうという形になるので、非常に手間暇かかっているという状況です。

○大森分科会長
それでは終わりにいたします。もう12時超えていますので。何ですか。

○三上委員
今日の話と別の話で少し発言したいのですが。

○大森分科会長
えー終わりです!(会場爆笑)
 えっとー介護保険法等が通りましたので、一言総務課長さんから御報告いただきます。
 あの、次回にいたしますから。

○大澤総務課長
えーーーお手元の資料3をちょっとごらんいただきたいのですが、法律案の「案」の取れた資料をお配りしてございます。であのーこの給付費分科会におきましても資料としてお配りいたしましたが、この法案については、去る3月11日に閣議決定いたしまして、国会の方にその後提出をいたしましたが、衆議院において一部修正が行われました。それは、社会医療法人に特別養護老人ホームの設置を認めるという部分、これにつきましては、衆議院段階で削除されましたが、それ以外のところについては原案どおり可決されまして、昨日、6月15日に参議院の本会議におきまして、修正後の案について可決して成立したということでございます。
 近く公布される段取りになりますが、1ページ目の一番上の脚注にございますように、介護療養病床の廃止期限の猶予と、それから、介護福祉士の資格取得方法の見直しについては、その公布日から施行いたしますけれども、それ以外の部分については来年の4月1日から、第5期の介護保険事業計画が始まるのと併せまして施行するということで、今後、関係政省令、通知等のたぐいについて整備をしていくことになりますが、その中で、勿論必要な介護報酬、それから必要な基準等については、当分科会におきまして御議論を経て決めていただくということになりますので、何とぞよろしくお願い申し上げます。
 以上でございます。

○大森分科会長
次回について。

○宇都宮老人保健課長
次回日程については、ただいま調整中でございますので、決まり次第御連絡させていただきます。

○大森分科会長
以上でございます。ありがとうございました。









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提言 | コメント(0) | トラックバック(0) | 2011/07/15 00:06
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