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第77回社会保障審議会介護給付費分科会06

今日は、昭島市の介護保険推進協議会が開催されたので傍聴に行ってまいりました。

第5期の介護保険事業計画策定までの情報提供とスケジュールの確認が主でした。いつものことなんですが、時間が足りないと思うので、本来は作業部会等により具体的な内容をつめていくべきだと思いますが、困難であることは明白。

そこで、久しぶりにお会いした市民委員さんや会長さんとご挨拶。
「また、意見を聞いてくださいね」とアピールしておきました。

さて、第77回の傍聴記の続きですが、本日は、日本リハビリテーション病院・施設協会浜村意見陳述人の発言内容を掲載します。




〇大森分科会長 えーちょっと駆け足ですけど、資料、簡単に資料・・・。ちょっと・・・ですけれど、やっとお三人からお話し伺いますけれども、いつも大変恐縮ですけど、約10分でお願いしてございますので、よろしくお願いいたします。それじゃあ、浜村さんから。

〇浜村意見陳述人 えーっと日本リハビリテーション病院協会と申します。よろしくお願い申し上げます。
 まずは、1ページでございますけれども、あのー介護保険部会でのリハビリテーションに関する見直しの中身が左っかわの方に書いてございますけれども、えー時間がございませんので、省、、、簡単に・・・ですが、一番上はリハビリテーション前置の考え方に立って提供すべきであるということ。2番目は質の向上が課題になるとのことがあります。それから、3番目の四角のぽちのところは、リハビリテーションを包括的に提供できる地域の拠点の整備が必要だ。ような意見が出されております。
 今回私どもは、リハビリテーションに係るその今回の改定に関しまして、基本的なまあ事項について、次の丸ポチのところで3つ挙げています。
 まず、医療と介護の連携を推進するための法則を考えたらどうなのかということ。と、生活期リハの充実により、介護度の悪化を予防し、在宅生活の継続的にするためのリハビリテーションの在り方を考えたらどうかということ。で、次のところになりますけれど、通所リハの質の向上。そして、訪問リハ。えーーまだあのー普及が達せられてないので普及を推進し、質を向上するということです。そして、また、チームアプローチを推進するということ。その3点です。
 それから、最後に地域での拠点を整備し、地域包括ケアの体制づくりに寄与するということで考えております。
 次の2ページ目を見て頂きたいと思います。これは、もう、全国のリハビリがまだあのー、・・・してございませんので、全国の回復期リハビリテーション病棟連絡協議会というのがございまして、ここは毎年、全国集計してございます。それによりますと回復期のリハビリと医療保険のリハビリですけれども、1週間当たりのリハビリが842分。私の施設においては、あのー比較ができますので、以下は私の施設における比較ですけれども、6月のえーーー1週間が1107分。それから、以下、あのー介護保険の類型になりますけれども、老人保健施設における短期集中が134分です。それから短期集中と認知症の短期集中を併用して行ってるものが、210分くらい。以下、ずっと紹介してございますが、通所リハの方ですと、85分の短期集中1区分・・・。それから、2か月目までの方が大体50分くらい。それからホームの場合は、短期集中の1、2で90分くらいということで、まああのー・・・・で提供事業の差は認めれている状況でございます。
 次の3ページをみてください。これはあのー、身体機能の回復を黒で書いてございますし、それからあのー生活機能っていうのは少し、やはり、いわゆる機能(希望?)とは違う変化を通りますので、ブルーで示しておりますけれども、えー通常、あのー医療保険の方では回復期である程度終了となるんですけれども、えー生活期、介護保険の当初は、生活機能が向上したり、安定したりということが、臨床的にはございますので、そのような絵になっております。
 それから、介護保険支給中の・・・と申しますか、・・・・があります。その時に生活機能が落ちます。まっそういうことを、図としては示しているんですけれども、今のところの下の方に示してるんですが、えーー生活機能向上のためのリハビリテーション。これ介護保険ですね。それから、中期においては生活機能維持のためのリハビリテーション。そして、機能が落ちたときにそれを向上させるためのリハビリテーション。まあそんなものが、介護保険のリハビリテーションのまあ目的として整理できると思うんですけれども、最初のえーー退院、退所直後のリハビリテーションですが、少しやはり、さっきのデータで紹介いたしましたように、まあリハビリテーションの提供力(量?)を考えることが・・・かなと思います。
 それから落ち着いた段階でございますけれども、医療保険の、現在、13単位、月13単位を、まあ保証しておるわけですが、介護保険では中々、先ほどのデータで見ましても日の量が充実されておりません。ここに検討が出来ればいいなと考えております。
 それからもっとも長期の在宅生活を・・・てくるのが、この生活機能の低下でございますけれども、現在ここに有効なリハビリテーションのマッチダウンといいますか、えーーーーすぐに係われるリハビリテーションが中々こう取れない状況にございます。なるべく、まあ機能が低下してくるより早く係わりたいわけですけれども、それが出来ないで困っております。下の方に「短期集中的」という「的」を擁しているのも、どうしても、これはあのー支給限度額の問題で、まったく、あのー対応が難しい状況で、短期のーー入所。これ、ショートステイ、老健等も、まあリハビリテーションを検討しながらですね、ここでもう少し、早めに、適切に対応が出来るような、そんなことが、課題になっているものという風に認識しているところでございます。
 次、お願いいたしします。えーーっと今度は、あのー通所リハから行きたいと思うのですが、これはあのー、まあ、国際的にも大体、デイの通常機能というのは、この4つの機能があるという風にいわれています。
 でー介護保険の通所リハビリテーションも、この「医学的管理」と「リハビリテーション」。それからまあ、「閉じこもり予防」と「介護負担の軽減」という、ここでまとまるんだろうと思うんですが。で、通所介護の方が特に下の二つにおいての「閉じこもり予防」と、まあ「介護負担の軽減」が目的とされておりますし、えー通院リハが上の方の二つになると思うんですけれども、全体を短時間対応の通所リハということで、医療保険の通院リハと似たような通所リハを想像していただいたところでございますけれども、中々あのー誘導が難しいってなことでして、えーそこらへんのところを考えて・・・。次お願いします。
 まず、このように機能が重複しておりますけれども、特に通所リハと通所介護は基本的にはベースは同じようだと思ってるんではないかと思いますし、長期的には機能の整理が必要だろうという風に考えております。えー多様なニーズにいろんな工夫をされてる通所リハもございますので、まあそういうところは、その質の向上に向けた努力を行うところは、まあ報酬も取れるようにしていただくと良いと思いますし、通所リハでもサービスの内容が通所介護と同様であれば、これはまた、通所介護と、まあ、ほとんどイコールということですので、それに近い報酬ということになるのではないかと思います。
 それから、短時間型の通所リハ。これはやはり、えーまあ、リハビリテーションに特化した通所リハとしてもう少しあのー、提供時間等を考えたらどうであろうか。そうすることによって通院リハからの、その短時間型通所リハに移行が可能なのではないかと。それから、通所リハの機能強化でございますけれども、あの通所リハの場合は医師が、あのーーーいる。従事してるっていうことが、まあ必要でございますのでまあ評価、診察というものをこれから強化していく必要があるのではないか、ということに関連をし、研修等も出来ればした方がいいんだろうと。それから、通所リハから訪問によるサービス。これは、訪問リハっていうわけにはいきませんので、居宅療養管理指導等をうまく活用して、えーーー地域の利用者の生活支援をもう少し、えーーーうまくやれるように、質の向上が出来るように考えたらどうかなという風に考えます。
 次のページです。訪問リハのことですけれども、訪問リハやはり、あのー・・・・のように4月分の比較をいたしますと、あーーー、5年間で訪問リハ増えてはいるんですけれども、それまでたくさん利用されている方はおられないということでございます。まあ、通所リハもそんなに増えていません。それから、老健の短期入所でございますけれども、ここもそんなにあの利用者多くなくて、少しあの減ってるって思っています。
 えー次お願いします。えー訪問リハの普及をまあ推進し、質の向上を目的にっていうことでございますけれども、えー中々、訪問リハビリステーションっていうものが、どこで行われているかということが、えー、明示されていないということですので、訪問リハビリステーションの名称というものをまああのーーー、今回新設したらどうであろうという風に考えます。これはひとえに訪問リハの実施事業者を利用者に明示することが目的でございます。以下、少し・・・と書いてありますけれどもこういうような前提の下に、えー訪問リハのステーションの名称を新設ということを検討して頂ければと思っております。
 質の向上でございますけれども、どうしてもあのー、このー実施結果と報告の流れが、うまくいっとりませんので、えー、医師に対して訪問の実施計画書と実施報告書を月に1回の提出を義務付けたらどうかという風に考えます。
 それから、在宅医療におけるチームアプローチの推進をするために、えーやはり、あの訪問リハと訪問看護というのは一体となって提供されることの方が、より効果が高まるという風に考えると、そういった意味では、えー訪問看護と訪問リハがですね、えー同じ人に少なくとも例えば訪問リハがメインであっても訪問看護が月に一回くらい行われるようなそういう形って言うのがよろしいんじゃなかろうかという風に思います。
 それから、最後に包括ケアチーム。これからの話でございますけれども、リハビリテーションの評価と助言という機能を訪問リハ等にも持たせることがよろしんじゃないかと考えます。
 次お願いいたします。えー連携の話なんですけれども、・・・の通所リハの開始までの日数でございまして、えー、通所リハの方、在宅からまあ利用を申し込まれる方は、送迎とか利用日等の調整に時間を要しまして、1ヶ月近くかかっておる訳です。訪問リハはもっとかかっておりまして、これはあのーシステム上の問題が関係していることが多いのですけれども、かかりつけの先生から、あーー指示をするまあ私どもみたいな事業所の医者に提供書をFAXして、処方してっていうことになりますので、えーまあ1ヶ月以上、この場合かかっている。まあかかりすぎかも知れませんが、まあこういうところをもう少しシステム上見直してもいいかなという感じでございます。これ入り口の部分。
 それから、次のページお願いいたします。これはーー、私ども老健で、あのー自宅復帰、これはあのー自宅って書いてしまうと在宅復帰が・・・・。退所前訪問と退所後訪問。退所日指導加算。えーー情報提供加算。そして、退所前連携加算。ってものが目的の違いであるわけでございますけれども、あのー退所前訪問。これがまあ、実施率としては、えーーーー6割くらいで、いまひとつうまくいってないんですが、職員に聞きますとリピーターの方もおられるのでどうしても退所後の訪問になってしまうということを申しております。その退所後の訪問なんですけど、実はあのーここ、取得率を見て頂きますと1点しか、22年度、去年で1点しか取得できていないんです。これはですね退所後に訪問して、あのーお金を頂かなきゃいけないっていうシステムになっておりまして、利用者の皆さんから「退所後にお金を取るのって」そういうことをまあよく言われるそうです。そうなってきますともうサービスということになるので、ここが中々うまくいってなくて、実施はしてるんでございますけれども、まああのー取得できていないという風に思います。
 それから退所時の指導加算とか情報提供。こういうところは、まあまあ、あのーいわゆる・・・方もおられますので、こんな結果になってます。
 それで、えーすいません。ちょっと時間がオーバーしておりますが、えー連携の部分、実はあとのスライド、資料20っていうところを見て頂きますと、あのー現在の医療区分の連携パスの状況が出てくるんですけれども、21はこの図を見ていただきますと、生活圏の医師の、北九州市の医師会の先生方が、ここはあのー・・・の年度末の・・・。実は0という・・・でございます。でー、北九州は連携パスをどのステップも・・・必要でございますけれども、あのー実を言うとこのー保護費で遣っている。それは一つの目的すれば実際は・・・、というところが課題となっております。そういった意味で医療保険におけるこの連携パスというで、どうしても先生の判断等が難しいということをある程度ご理解いただければと思います。
 それから、あのー今言いましたように、このーあのー連携ってのはまあ中々難しいところがあるわけですけれども、えー提案のところに、やはりリハビリの支援をケアマネジャー・・・・。それから医師の方にも・・・的なことが地域包括ケアにとって非常にいいんでなかろうかっていう風に私どもは考えておりまして、そこであのーモデル事業をさせていただきました。
 えー次のページでございますけれどもケアマネジャーがどうしてもあのリハビリテーションの活用が難しいとおっしゃるんで、そこらへん調べたんですが、ここに書いてあるとおり、えーー、意見が勝手に動いても・・・。そこで住まい法の23条でございますけれども、ようはケアマネジャーに支援する、リハビリを支援する・・・でやってきました。えーその結果が、あー簡単でございますが、まあここに・・・・でして、まあこんなことをやっていくという地域包括ケアシステムってものは少し、責任が・・・・じゃなかろうかと。まあ、リハビリテーションの立場からの地域包括ケア推進のために一つの提案でございます。
 最後の一枚というのはでございますが、これは、あのー医療と介護の連携を、そのへんを・・・・。
 右っかわを見て頂きたいと思うんですが、このような包括ケアを行って、これからあのー・・・・・。その中でやはり、リハビリテーションが集まるから支援が出来る拠点みたいなもの。まあそういうところがここになるかっていうと、やはり、診療所のお医者さんだと思いますし、それからまた、老人保健施設。本当は・・・行っているようなところが、ケアマネジャーの支援とかそれから居宅計画書にしながら、地域づくりのひとつとしてやはり、地域の住民の方々へ・・・活動というようなものをやっていくことによって、包括ケアの体制作りが少しずつ進んでいくんではなかろうかということで、こう言う案を提示させて頂きます。えー以上でお話は終わりです。どうもありがとうございました。

○大森分科会長 はい。ありがとうございました。





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提言 | コメント(0) | トラックバック(0) | 2011/08/04 00:43
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