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第77回社会保障審議会介護給付費分科会08

今日は、蒸し暑いけど、一日内勤でした。

おかげさまで快適に残務処理が出来ました。

さて、本日の傍聴記は、日本作業療法士協会中村意見陳述人の発言から勝田委員の質問までです。

そして、その中で新たな提案としてリハビリ専門職の介入が謳われてますが、正直、むかーしからこうやって係ってほしいとカンファレンスとかでお願いしているようなことであって、協力的な方はやってくれるって感じのことなんですけど・・・。それに、チームケアの中でリハビリスタッフが在宅の生活動作のことを考えることなんて当たり前でしょ。していない方がおかしいという観点だと思うのですが。

また、斎藤(秀)委員の質問に対する半田意見陳述人の回答は、その場ではスルーしてましたが、振り返ると何気にケアマネ批判とも取れる内容になってる??って感じ。まあ、急性期への批判とも取れますが、前置きに「本当はケアマネと言いたいが」とついているのでね。
そして、相変わらず、木村委員からのリアクションはありませんが・・・。

ということでどうぞ。




○大森分科会長 では中村さん。

○中村意見陳述人 えー、皆さんよろしくお願いします。中村と申します。えー、私の方はどちらかというと介護予防地域支援事業についての、まあリハビリの必要性についてお話させていただきたいと思います。
 えー介護保険法の第一条にですね、先ほど、うちのにもありましたけれども、「その有する能力に応じた自立した生活を営める」と書かれている。で、これが介護保険なんですけれども、あのー自立した生活と申しますと、まあ、その方の人生の中で・・・た生活です。
 えー、・・・に書かせていただきましたけれども、先ほど、通院の方のお話では介護予防が・・・印象が・・・
 まず、一つ目はですね、ちょっと私の主観的な考え方なんですが、えー先ほども言いましたように、・・・の選択の中でそれがどれだけ活かされてるかっていうことを改めて問います。問い直しまして、介護予防事業、地域支援事業を実験的に解明してみました。
 次行ってください。これ、平成21年頃あった調査ですが、通所リハ見てみました。先ほどの説明にもあったように、アクティビティー、それから運動、口腔の栄養。そういうプログラムが示されて、実施されておりますが、先ほど言いました「自立した生活」という観点に立って、そんなにプログラムがあまりなされていないんじゃないかって言う気がして、まず、聞き取りの調査をしてみました。これ、後ろの方に資料2というのを見ていただきたいのですが、・・・・5枚目です。通所リハの方に「どういうことをここの通所リハで実施したいですか」「困っていますか」っていうことを聞いてみましたら、ここに基本的なADL15項目。歩行とか排泄ですね。それから手段的ADL。料理、買い物。それ、30項目。料理については17人も、あー通所リハで・・・・。それから趣味・社会参加の項目は38種目あるんですけども、散歩、旅行、書道。そんで、行為としてこういうことが困ってらっしゃる方がいっぱい通所リハに来ていらして、えー自分はそれに対処しているんだろうかということで、えっとー実験的に「じゃあ具体的にそれに対処してやってみようか」ということでやってみました。
 えー下に示されてますが、えっとー介入数についてはですね、心身機能、ADLをやりながら、その具体的なIADLですが、これは料理、買い物などですが、実際のおうちに伺ってやった順です。訪問リハなんですが、ここにニーズがありますので実際に行ってやっています。でその時の結果です。
 で非介入群っていうのは、従来の運動、口腔、栄養、アクティビティー。そういうプログラムで・・・。
 次のページを説明します。それぞれのプログラム。一人一人で1目標、それからゴールといろいろあるんですが、それぞれのプログラムについて、介入群、非介入群のえー、実行度、満足度。これ時間的に取ったんですが、、、取ってみました。3ヶ月間の、おーーー、効果です。えー介入群は、とそれから見ましたら約75%以上がすごく効果があったという風に認めて頂いています。
 で介入なし群ですね。これ、7%でございます。ほとんど変化なしがほとんど、、、ですね。ですから、えーっとその人のやりたい活動に注目して、それを通所リハでやったんですね。非常に効果があるということなんです。
 これ老健式活動能力指標と見ましたら、介入群は約4割弱の方が改善している。維持、悪化も62%です。それに比べまして非介入群は、悪化が30.3%。3ヶ月間の間にこれだけ変化が出ております。
 で、その方をですね、ちょっと母数が違って、あのー、えー統計的なこと言えないんですけれども、介入群42例。それから非介入群11例を1年後のところを見ました。点線がですね介入群です。えー右に上がって、維持をしております。実線が非介入群で、右下がりですね。で、悪化してるという風にみえます。それはあのー、後ろの資料の方を見ていただきますと、えーーー、要介護度でみた介入1年後の介護度を示した文章です。ざっと見ていただきますと、その介入群が、ずっと右肩上がりでございますね。非介入群に、いろいろ・・・してるってことで、これはあのー症例数が少ないですので、統計的に、まあ、こう断言は出来ないのですが、これで1年後も効果があるんではないかなという風に感じております。
 えー次のページへお願い致します。えーーちょうど8年頃に介入しましたもので、一年後にアンケートしました。一年後どういう状況ですかということですね。で、まあ実際に日常生活活動で料理が出来るようになる。これが、・・・てるところで取り組んでいます。あのー取り組んで頂きました。それから、そういう意識して取り組んで、、、まず、取り組んでみるという方が40%。えー、下二つ。一年後の身体の評価と気持ちの評価。えー見てみますと、まあ、維持それから改善などが、7割、8割あるということです。
 そういうことからしまして訪問、、通所リハビリテーションの実施するマネジメントの方法。まあ、実施の方法を変えたらどうなのか。これだけ効果が上がるのではないかという風に確信をしております。
 えー、提案1のところは、水色のところが従来の・・・です。
 それにピンクですね。生活課題をしっかり把握をして、更に一緒にアプローチをする。そういうプログラムに変えたら出すね効果があるのではないかということでございます。
 そうするためには、20分では到底足りません。最低1時間はほしい。掃除をするのに20分では到底出来ませんので、一時間はほしいなというところがあります。
 で、えーー実は、あのーー通所リハなんかですね、部分的なところをの訓練を受けたい。部分的ではあるんですけれど、まあそういうことが出来ればいいなと考えております。
 それとあのー、実際に通所介護で基本的なことは、通所リハで基本的なことを把握して実際に在宅にいて、それの確認をすると。そこでまた問題点もピックアップして通所リハで集中的に介入するとそういう往復型と言いますか、そういう体系となったら、より・・・効果があるんじゃないかなと言う風に考えております。
 次、お願いします。えーっとーこの考え方をですね、通所介護、訪問介護というところで実施をしてみました。えー、資料10、11を参照してもらえますか。えー、19名ずつの対象群、、対象群としまして、19名の方に、えー、実際にヘルパーさんとケアマネさんと作業療法士が対象者に聞き取りをして何がしたいかということ、何故できないか、あと、できるようにする為にどういうプログラムを立てたらいいか、どういう介護がいいかということですね。
 資料・・・でいいですか。それで3ヶ月間実施した結果が、そこに、資料11のところにあります。そういう介入をしましてですね、えー、確実にこれ、QOL指標でございますけれども食事それから趣味、掃除とですね改善しているという結果なんです。ですから、通所介護、通所ホーム(??)、訪問介護、デイのリハビリ職が、専門的な指導、そういうことをしたりですね同時に介護の効果も図ると言う風に考えております。以上です。

〇大森分科会長 はい。ありがとうございます。えっと少し時間が、あの1時半からはじまって、すでにちょっと、えー、・・・時過ぎてるんですけれども、この問題について人当り、皆さん方からディスカッションして頂いてから休憩と言う形を取りたいと思いますのでよろしくお願いします。
 はいどうぞ。

〇斉藤(秀)委員 あのー半田先生にちょっとお伺いしたいんですが、先生がお示しに、、でございました、あのー、必要にも関わらず、リハビリ等受けていないというところ。えー、窓口がわからないとか、情報がないと、両方合わせますと43%。またあのー誰に相談すればいいかわからないというものも合わせますと74%(63%では??)というかなり法律でアクセスの問題があるよう、、、という気がいたしました。
 実は、私ども・・・でも親の問題を抱えてまして、口腔機能向上サービス、先ほど、資料でお示し頂きましたんですが、摂食、栄養、嚥下機能の問題が、口腔衛生のが・・・・で有効であるサービスにも係らず、おまけ、一方で患者が減ってったっていうか、現行では誰も利用がない。・・・にも係らず閉院になったところもあります。
 一方でそのまあ理由として、そのアクセス面の問題を私なりにも考えてみまして、そしてあのー、様々、理解の事実なんですが、最近の給付費分科会でも、あの、大森会長が、あのー、会の代表と言う事で口腔ケアという用語を徹底して頂きまして、今後、その拡めるキーワードが出来ていったと思っています。また、あのー、えーケアマネジャーが使うのかもしれない・・・どうやってなさっているのか。それから取り組みは頂いてる大変ありがたい背景があるんですが、一方でやっぱり・・・の問題が課題としてあるんではないかなと言う風に、そのように考えておりますので、そういうようなアクセスの問題がかなり70%を超える状況にある中で、先生はどのようにお考えでしょうか。教えていただければと思います。

〇半田意見陳述人 あのー、やっぱり期待感としては、ケアマネさんになるんですけれども、実はその結果は急性期からのずっとの流れになるんだろうというように思っております。っていうのは、急性期で入院された患者さんが、退院して自宅に帰る場合、あるいは回復期病棟に行かれる場合、あるいは老健に行かれる。で、そう言う中で、えーーー介護保険の部(分??)、どこまで教育出来てるのかなーっていうですね、非常に疑問を私は感じております。特に急性期から在宅にまっすぐ帰る人たち。ここの体制の教育がまず出来てないのかなーって言いたいです。

(しまったーーー!ここの部分、その場で気が付かなかった!!これってケアマネ批判かな??急性期の批判かな??どっちとも取れますが、おーーーい木村さんよー。確認するなりなんなり、何とか言ったれや。急性期から突然帰されるのを引き受けるのはこっちだって!!若しくは連絡くれって言っても、何の連絡もなしに戻されて対応してるのはこっちだって!!まじでグループホーム協会さんみたいに言えばいいのに!!あっ自分は経験ないから言えないのかww 誰かマヨネーズが上に乗ってる卓袱台をひっくり返してくれw) 

回復期から帰る方についてははかなり、そこは徹底して今やってますので、そう・・・そういうところが一つの問題点かなーとそのように思っております。

〇大森分科会長 えーとても大事な問題です。はい。勝田さんどうぞ。

〇勝田委員 あのー、今ほどの方に質問したいんですけれども、訪問介護におけるリハビリの介入をしていた。同時に一緒に行くと言う事なんですね。それで、あのー、地域包括ケア研究会の報告書では、そのヘルパーさんに在宅におけるその機能訓練方法を指導したりという、、、して、その徹底、普及を図ると言う事も述べられているんですけれども、例えば今、その20分では時間が足りないだと、60分だという提案をされたんですが、このー24時間随時対応型の訪問のですね、なるべく短時間でと言う事とその、そこでですねリハをやることのですね整合性と言うか、その、そんな短時間でやれるのかという疑問とそれと二人で行かれた時の料金体系はどうなるのかということが、利用者としては、あのー、不安になるんですけれども、そこをどのように考えておられますでしょうか。

〇中村意見陳述人 はい。えーっとありがとうございます。えーっとあのー、指導はですね、、、ヘルパーさんとそれから、えーーケアマネさんと一緒にやりましたから、家庭でリハビリテーションやってもらうということではありません。ヘルパーの、、ヘルプのマネジメントの中にその結果を反映するということですね。例えば調理が出来ないとなった時に何が出来ないかということを精査して、ヘルパーの方法を一緒に検討する、ということです。ですから、僕らがくっついてリハビリテーションをそこでやるというような考え方はしていません。といいますのは、すごく医学的な知識と例えば、そのなぜできないかと言う分析ということが、一番キーになりますので、そこのところ・・・向けてリハは入ってるんじゃないと言う風にしております。はい。

〇勝田委員 そうしますと、・・・のヘルパーさんですね、在宅における機能訓練方法を指導したいっていうのは、それはちょっと医学的なその専門知識的分野で考えると無理だということ、、、

〇中村意見陳述人 (話に被って)無理だと思います。ですからヘルプの形、関与の仕方。あのー見ていますと、そのーかっかっ、、過寛容といいますか、ちょっと手を添えたら出来るのに、もう全部やってしまっているんですね。出来る能力を使って頂いてない。そこのところをこうやったら出来るんだと言う事を真似してもらいます。ということです。はい。




次回は、木村委員の???発言と池田委員の発言等々掲載予定です。お楽しみ。



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提言 | コメント(0) | トラックバック(0) | 2011/08/06 17:58
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