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第77回社会保障審議会介護給付費分科会09

今日の東京は暑かったー!!!

そして、本日予定の訪問やら請求を何とか終わらせたところで、明後日の第78回の傍聴券が来てることに気が付きました。

やべーもう次だよなんて思って、パチパチ傍聴記を打ち込んでるところでアラートメールが。

見ると、第77回冒頭での大塚副大臣の発言にもあった「介護保険サービスに関する関係団体懇談会」が本日開催されてる記事が、CBNEWSで配信されてました。要チェック!!

さて、本日は、予告通り、木村委員、山田委員、池田委員の発言です。しかし、いつも通り、困った発言がオンパレード。どうぞ。




〇木村委員 えっと浜村先生にお願い、、お伺いしたいんですけれども8ぺー、、、スライドの8ページに先ほどあのーー退院、退所日から通所リハ、訪リハまでのこの日数が出ているんですけれども、あのーこの見方なんですけれども、えー、入院中に・・・・が、、、、どこにいて、どういって、どこにいる人がこの、えー、通リハ、訪リハを受けるにあたって、どのくらいの日数と見た時に、ざい、、在宅にもう退院しちゃって、えーー関した時だと。入院もう関係なく、在宅に居る人に対して通リハと訪リハが必要な場合に、この22.5日、40.1日掛かってるっていう風にみたらいいんですか?

〇浜村意見陳述人 あのー、すいません。このデータは、あのー、一応在宅サービスの、まあ例えば、えーーーー、通所リハ、訪問リハを利用しないで在宅生活されていた。その方が手を挙げて「使いたい」と仰った時点の話を在宅の場合はカウントしています。整理しています。

〇木村委員 そうすると、すいません。えー退院する時には、病院とか老人保健施設の方で、しっかり、そのーー、まあ、アセスメントして、、、、入れて、こんだけ日数少なくていいけれども、在宅にいていざ、訪問リハビリテーションについてまったく時間がかかって(浜村意見陳述人が被って「そうですねーはい」と発言)逆に言いますと、これ縮めるのに、えーっと、この、この人たちってどうなんでしょう。要介護認定を受けてる人なんですか。

〇浜村意見陳述人 そうですね。

〇木村委員 受けている?

〇浜村意見陳述人 いる。いると思います(笑)。
〇木村委員 いる・・・。

〇浜村意見陳述人 ちょっと、、、ちょっと変になってきちゃったんで(笑)・・・かなり・・・方もいるので・・・

(木村委員と交錯して話してます)

〇木村委員 これを縮めないともっと全国規模で(困りますよね??)

〇浜村意見陳述人 そうですね。これからみる上で訪問リハのシステムがちょっと、あのー、入り組んでますので、そっちがやはり時間がかかるっていうのが現場の一番の悩みの・・・と思ってますけど。

〇木村委員 こ、わ、、、こ、、スムーズに入っていく仕組みにですね、こう検討しなきゃいけないと思いましたので、質問しました。

(この人は本当に何がしたいのだろうか・・・)

〇大森分科会長 はい。どうぞ。

〇山田委員 えーっと今日は老人保健施設とリハビリテーションと言う、えー、資料が出てましたので、それに関して1点ちょっと質問と意見を申したいと思います。
一つは、あのー資料、、、老人保健施設とリハビリテーションの資料の14に通所リハビリテーション事業所が63%、これ実はあのー私の・・・よりますと非常に少ない。ということで実態と違うんじゃないという、えーーあのー思いますので・・・・手元の資料を調べてみました。ですが、これあのー、介護サービス施設・事業所調査の介護老人保健施設調査がひっぱり出されてきているデータみたいなんですが、実は逆に居宅さん、同じ調査の居宅サービス事業所調査から見てみますと、えーっと、老人保健施設、通所リハビリテーションをやっている老人保健施設の数と言うのは3106ということです。
 で、ここには施設、2170ということになってます。そうすると、これ本数が3106だとしたら、これでいきますと、この居宅サービス事業所の調査票から来た調査と介護老人保健施設、、、施設を調査している調査票に乖離があるということで、是非ここは精査をして頂きたい。
私たちの介護老人保健施設協会は、えーー、会員数で、組織率90.2%ですが、実際は3420の施設、全数のデータを持っておりまして、そのうち通所リハ指定は96%、えー3288というデータが出ています。そういう意味ではこれひとつかなりデータの差が大きいので、・・・の差じゃないと思いますので、ここもう一回精査をして頂きたいと存じます。
 それからあのー、リハ職員の配置についてあのー、これもご説明ありました様に、基準以上はあのー、ここに、えっとー資料12に書いてありますように、機能訓練は入所者1人に対して、少なくとも週2回程度行うこととする。これはその通りでありまして、もう一つは、人員基準で100人に対して200人という、私は決してこれで・・・している。これでいいと言ってるわけではございませんが、今、最近よくデータで出されますのは、入所者全員、1回20分以上の個別リハを週2回。時間っていうのが出てきています。で、機能訓練、週2回と書いてあるだけで、時間の縛りや基準ではないと思います。ですので、これ、ここにも書いてありますように、えー、資料これは、、、13に書いてありますように、そして、この将来、入所者全員に1回20分以上の個別リハを週2回。このように、あのー、リハを充実させる方向性については、むしろ積極的に自助努力したいと思いますが、そうなりますと、これ、人員配置上、100人当たり2.3人とここに書いてありますように必要・・・・・・でありますので、当然、そしてそこまで望むとすればですね、人員基準上の、こうーーー、えーー、まあ、、、見直しと、、そしてそれに伴う人件費の評価というのを報酬で是非やっていただかないとこれあのーー、おう、、えーー、人件費と言うのは非常に、こう、経費としては大きいと思っておりますので、そこはお願いしたいと思う。で、あのーー私はこれ、決して、あのーー、えーー、リハを充実させることを否定しているわけではございませんので、是非そういう形でお願いしたいということでございます。
 もう一つ、あのー訪問リハが非常に少ない、16%ということでございますが、実はあのー、只今あのー、今日のヒヤリングの先生方も、お話がありましたように老人保健施設の医師が、えー訪問リハの指示を出せるのは、えー入所者が退所時に1回のみ。それも一月しか有効じゃないということでありまして、是非ここはもう一回見直して頂きまして、老健の医師が関係している利用者については、あのーまあ、もちろん主治医との連携の下ではございますが、あのー継続的に指示が出来るというような算定要件を変更した後、指導、1施設のリハ職員に作ってきた継続的基本をうまく知り、上げていくというような条件があって、今後、訪問リハは、増えていく方向にいくと思いますし、基本的にあのー、在宅を支援している我々としては、非常に必要なことだと思ってますので、そのことにももちろん・・・・。
 まあ、どちらにしましても2025年に地域包括ケアが実現した暁には、我々老人保健施設、リハビリテーションを充実させて在宅復帰、在宅新拠点にですね寄与したいと思いますし、出来るなら地域包括ケアの中核施設として機能したいと思っておりますので是非、そのスタートとして、この今はなした内容を受け入れて頂きたいと思います。以上です。

○大森分科会長 えーっと、ちょっと、最初のあのー、えーっと。後の二つはちょっと待ってもらって・・・。データの精査について、ご指摘があったんですが、なんか・・・。

〇宇都宮老人保健課長 はい。えー、ちょっと手元にございませんので、また、あのー一度調べて、えー・・・したいと思います。

〇池田委員 えっとーあのー関連して、あのデータも出しておりますので、これもちょっと見て頂きたいのですが、まずあのー、これまでの介護保険が、まあリハビリ見地(?)ということが、法律的に書かれているにもかかわらず、割となおざりにされていたってことは、私も非常に不幸なことだと思いまして、えーこれからリハをきちんと位置付けて行くって、これ、極めて重要である、そういう立場でお話しさせて頂きたいと思います。
 ただ、実はあまり知られていない事なんですけれども、要支援の方は今、伸びは抑えられ、あの、増えていない、減ってる、あっ、まあ、減ってはいないですけれども、伸びは横ばいになってますよね。で、そこだけみてもダメなんです。えー実はですね、あれ、認定者の問題です。利用者とは違います。えーちなみに要支援1の方は、まあ大体60万人ぐらいいます。しかし、その中でサービスを利用してらっしゃる方は52、、、58%です。従って42%の方は認定受けてもサービス使ってらっしゃいません。
 で、要支援2ですと、まあ利用率は64%台に上がりますから、大体3分の1の人は使っていない。
で、しかもですね、実は要支援1、2レベルの方は認定申請出されてない方がいっぱいいらっしゃるんですよ。
で、これはその、(大きな声で)行為の要支援。要支援の認定ですよ。行為のこれ、自治体努力ではありますので、それで比較しますと大体、基本的には要支援レベルの方は2分の1の方が申請出していらっしゃいません。ということは、利用率って30%に満たないんです。いったいこれを保険給付の対象にすることはいいことなのかどうなのかっていうことは、別な問題であり、今日は議論致しません。
 ですが、これだけ利用率が低いって言うのは何を意味しているのか。多分サービスいらないんです。いるサービスはいるんです。そこをどうやって組み立てていくかって事が非常に重要なんではないかって事を今言います。
で、もう一つこれ、ちょっと横にずれて不評なんですけども、え、資料1にはリハビリ・軽度者(介護予防)についてと書いてあります。(大きな声で)なんで要支援が軽度なんですか?私は要支援っていうのは要介護に陥る恐れがある人という風なあのー解釈で作られたと思うんです。だから要介護ではないんです。従って軽度ではないんです。軽度は1を言います。従ってこれは(笑)従来では虚弱高齢者って言われた世界でありまして、要支援を軽度っていう風に表現をするのは非常に誤解を招く恐れがあるのでそこは考えて頂きたいと思います。これちょっと別な問題ですが。
 で、さて、私の方で「介護保険サービスと要介護度の改善について」という、まあ、2枚、3枚もののですね簡単な資料を提出させて頂きましたが、えーまず最初、下のグラフを見て頂きたいと思います。これは、介護給付費実態調査というのが、毎月行われておりまして・・・公表されておりますが、年報も出ております。従って、えーデータのあるーーーところでですね、えー全部並べてみたんですが、要するに一年間継続してサービスを受けたものの要介護状態がどう変化したのか、えーこれが出ております。毎年。
 で、これは実態調査です。申し訳ございません。あのー、やや、あのー今までの皆さんの話を聞いておりますとですね、サンプルが小さすぎて、こういうことは起きるよってことはわかるんですが、全体の傾向が全く見えないんです。あれじゃ。ということで、それとは違ってこれは実態調査でございますので、全部入っている。
 で、これを見て頂くと、この赤がですね一年間継続した人が、こう、改善された人のパーセンテージです。一番上の灰色の部分が、これが悪化した人。要介護度が悪化した人のパーセンテージで、えー真ん中の黄色がまあこれ変わらなかったという風にまあ維持ですね。
 そうやって見て頂きまして、実は2005年と2006年を挟んで制度が変わっております。まあ、要介護1が要支援2に変更されたり。まあそこんところは当然歪みがあるんですけれども2006年度以降を見てください。改善は全部下がっています。つまり、この時点で見る限りにて介護予防は成功したとは言い難いということなんです。一部に熱心にやっている自治体でですね改善した事例はありますし、事業者の中で改善している事例もございますが、トータルに見ると残念ながら悪化しているということです。但し、実はあのー悪化率も幅で言えば下がっているんです。1が増えてるんです。簡単に言えば。まあ、そういった意味では成功していないという言い方はちょっと僕は言い過ぎでありまして、もう一つうまくいってないなと言う風に捉えて見て思うんですけれども。これはなぜなんだろうかということなんです。
 これはなぜなんだろうかと言うとですね、今日出された資料、、、資料1の方でございますけれども、例えば、51枚目のスライドを見て頂きますと、うん(咳払い)、確かこの・・・調査は3年前ですけれども、えー、これ、財務省がこういう調査するっていうのは、まあ僕もびっくりしたんですけれども、あのー要支援の事例、何やっているかというと、掃除等84%です。ていうことは要支援者っていうのは、これ冗談じゃありません。冗談じゃなく、要支援レベルの方は部屋を散らかす能力を持ってらっしゃるということです!!そうでしょ。(会場ざわざわ)部屋を散らかす能力を持ってらっしゃるということは、片付ける能力を持ってらっしゃる可能性が高いんですよ!それを結果的には全部代行してサービスしてれば悪くなるに決まってます。はっきりいって。
 そういう問題を先ほど、あのーリハの方が仰ったとおりですね、ホームヘルパーの方との共同作業によって、ホームヘルパーにきちんと理解してもらう。これも仰っているようなことなんです。
 で、え、しかし、いーーーー、このまんまでは、こうすればよくなるよと言う話じゃなくってトータルにシステム的にどうするかっていうことで、例えばさっき言われた、訪問リハビリステーションっていうのがありますね。こちらも魅力的ではありますが、あとで聞きたいんですが、何人ぐらいの職員を置けばいいと言う風に思ってらっしゃるかと言うのが一つ。これは・・・で教えて頂きたいと言う事と、それからリハをやれば支給限度額にぶつかる可能性は当然ございますけれども、死ぬまでリハやっているってわけじゃないですよね。はっきり言って。そのリハの期間ってどのくらいなんですか。それは短期なんであれば、支給限度額から外すって手もありますよね。その辺のお考えについても二つ目にお聞きしたいと思います。
 さて、私の提出した資料の3枚目をですね、、、あっ2枚目の一つ目のところ、見て頂きたいと思いますけれども、えーっと人の名前や事業者の特定の名前を出す事は望ましくないということは存じ上げておりますけれども、誰でも知っている事でございますから。
 これ、山口市が、ちょっと古い平成16年に調べたものなんですけれども、えー市内属する通所介護、通所リハの全ての事業所について、一年間継続的にサービス利用した人の要介護度の変化を見たものです。要介護度は1上がれば、1点。1下がればマイナス1点。2上がれば、プラス2点。でそれを事業者数で割ると言うやり方をしておりまして、えー今日、用意して頂いたーーーーー、えーーー、資料の1の方のですね(やや沈黙)スライド20がこれと体様すると言う事なんですが、スライド20でも読めますけれども、これもっとわかり易いのはですね、実は、ものすごい事業者にばらつきがあるということなんです。とりわけ、申し訳ございません。これはちょっと古いから今は違うと言われればそれまでなんですけれども、通所リハのばらつき、ひどすぎますよ。上の方はたぶんまともにリハやってないんですよ。で、下の方の例えば、AとかSっていうのは真面目にリハやってる。だから悪化率が低い。
 で、通所介護の方は、一つだけ極端に悪化してるのが飛び出してますけれども、それを除けばそう違いはないんですよね。いったいこれって何なんだろう。で、しかももう一つ。一番下を見てください。夢のみずうみ村です。これは、知らない人はいないですよね。(大きい声で)良くなってるんです。ここは。で、これ、実は他のデータも私、民間の事業者からもらったりして調べてきましたけれども、ちゃんとやっているところはですね、確かに良くなってる。
 で、このばらつきをこのまんま放置しておいて、リハ重視で一定の介護報酬を付けたらどうなるかっていることは、皆さんすぐお分かりになると思うんですよね。・・・・ということです。悪化は・・・ということです。そこんところをどうやって、こう事業者、あるいは専門職として解決していくかって言う事。これも何か展望があれば ですね、是非ともお聞かせ願いたいというのが、3つ目の質問というか、意見というかです。
で、トータル一番最後に簡単に3つ書いておきましたけれども、最初のそのー、要介護度の変化見て、もう一回見て頂ければわかるんですけどね、要介護度っていうのは、実は悪化するだけではなくて、改善するんです。しかも、それは、全要介護度において、起きる事なんですね。例えば要介護5が要介護2になる。別にそんなの珍しいことじゃございません。殆ど理由は簡単です。低栄養改善で治るんです。簡単には栄養失調で特養に入ってきた人間が3か月まともに飯食ったら元に戻るんです。
 ということで、どうも介護予防リハっていうのは軽度の方に傾き過ぎてるんで、これ、僕は全要介護度を展望して、やっぱり考えていかなければいけないんじゃないかと。つまり、そのー今、評価加算と言うのは要支援レベルのみですけれども、これ、全要介護度に適用すべきではないかと。
で、二つ目は介護予防は必ずしも成功しておりませんので、エビデンスのあるリハビリについては正しく介護報酬で評価する。
 では、エビデンスのあるリハビリってなんですかっていうことをやっぱり出さなきゃいけない。これものすごい難しい問題ですね。これから作っていくかっていうことが二つ目の課題になると思います。
 で、もう一つ。これ一番重要なことなんですけれども、介護保険で不思議な制度でもって、要介護度を改善すると損をするです。減収になるんですね。はっきりいって介護報酬は要介護度が上がれば上がるほど高くなりますから。そうしたらば、どうなるかって言うと、事業者が積極的に改善しようって気にはなりませんよ。間違いなく。
で、従ってこれはあのー今日いらっしゃったゲストの皆さんではなくって、厚生労働省老健局の方への検討課題として受け止めて頂きたいんですけれども、改善へのインセンティブをつけるような介護報酬の設定というのを一応出さなければならない。医療の世界ですと治してあたりめーじゃねーか。なんで、成功報酬なんてとんでもないこと、まあ職業倫理に反する。これ、介護保険の出来る前の審議会で議論され、私もそうだと納得したんですが、どうも医師の世界とは違うようです。
 従って、よくなったら介護報酬を上げるっていうと変な話になりますし、じゃあ、そのー評価加算で引っ張るんであげるっていうんじゃ、実は評価加算で一旦はよくなるんですけれども、そっからはよくならない。それがだんだんとか原因となって悪化していくんですね。
 だから、一回じゃいけないんです。この評価加算。だから、そこのところを少し議論して頂くと言う事をお願いしてちょっと長くなりましたが、私の資料の説明と見解でございます。




意外とまともな大人だったwww駒さん、立派な「リーサルウェポンw」送って頂きありがとうございます。

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提言 | コメント(0) | トラックバック(0) | 2011/08/09 00:34
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