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第79回社会保障審議会介護給付費分科会08

皆さんこんばんは。っていうか、皆さんが見る頃はおはようかな。

ちょっと次回の日程から逆算するとお尻に火がついてきましたw第79回の傍聴記。

昨日の予告で本日で議題1が終わればなんて言ってたけど、思ったより残りの発言がロングでしたので、今日は終わらせられず。

楽しみにされている方が多いであろう議題2のケアマネジャー関連の審議がお届けできるのは週末以降でしょうか。でも、明後日から3連休に入るので、多くの方の目に触れるのは週明けなんでしょうけどね。

あと、北の御大がちょこちょこリンクして頂き、ご意見を述べておられるのですが、もし、そちらから来られた方以外の方で、masaさんのブログ「masaの介護福祉情報裏板」をチェックしてない方は、そちらも合わせてお読み頂けると更に理解が深まるのではと思いますのでぜひ、ご一読を。

まあ、他の所も含めて、より多くの情報や意見を読み比べて理解を深めていくことをお勧めします。

では、議題1の続きです。どうぞ。




○大森分科会長 それじゃ、、、木村委員。

○木村委員 えー、31ページの論点のところで、1.の各サービスごとの医療提供のあり方。特に(1)の特別養護老人ホーム等における医療提供のあり方ということで、えっとー、コーナーの15に介護保険3施設の、、、あー、3施設じゃない、、、介護保険施設等の入所者の服薬割合という資料に出ておりますが、えー、この他に、あのー、この分科会にいろんな、あのー、薬剤喚起のことでの資料が出てきていました。
 えー、具体的に言いますと、特別養護老人ホーム夜間の医療ニーズのところで、えー、薬剤喚起のところで、あのー、夜、、、いわゆる看護師さんたちが忙しいとかですね、そういう指導も過去にあったと思います。でー、えー、このー、入所している人たちがですね、えー、薬に関しての管理っていうところで見た時に、今、制度的に老人保健施設は、人員配置で19人300点違っているので格上げは何とか出来ると思います。えー、でー、特別養護老人ホームの場合は、今、あのー、その関わりっていうのはですね、えー、通常、いわゆる嘱託医が処方箋切って、町の薬局でしょほ、、、おー、調剤されて、それが持ち込まれてですね、えーー、いわゆる施設内の誰かが管理しているという、まあ状態なんですね。
 ですから、あのー、一番必要な部分はですね、専門職である薬剤師が、そういう薬剤の問題が施設内であるのであれば、関われると言う仕組みをですね、えー、考えていただけないかなということであります。
 えー、関わり、、あのー他のサービスでもですね、要は施設限定ですので、えー、結局、薬剤管理の問題で、看護師さんとかと一緒に、そのー、、、、そういった薬剤管理を解決する為に看護師さんがいるという、まあそういった提案がされるわけですけれども、やはり専門職というかね、薬剤師だと思っちゃいますので、そこをきちんと・・・もう一回こうきれいに、・・・な場所でやって頂きたいと思います。確か中旬には・・・・・・という図が出たと思うんですけど、えー、次回の検討案でそういう、えー、図を出してもらってですね、えー、薬剤管理は、薬剤師がきちんと関われると言う仕組みをですね、もう一回考えて頂きたい。ということでございます。よろしくお願いします。

○大森分科会長 はい。村上さん。

○村上委員 えー、まずは看取りについてですけれども、あのー、特養においてはですね、現状では、あのー約44%が、あのー、えー、加算請求していない、あのー、ところがありますので、まあ、あの、含めてですね、42%ぐらいが、あのー看取りしているみたいな現状じゃないかなということで、これは21年度の収支実態調査から出ております。えー、また、この資料の中にもありますように、えー、施設内での死亡が26%ということで、まあ、看取りについてはですね、今、特養の中では、あのー、非常に大事な、あのー、ケア、ということで、まあ進めていることで、、、でございます。
 で、えー、、まあ、こん中でですね、先ほど、勝田さんの方からお話しありましたけれども、まあ、家族との関係の中では、例えばですね、まああのー、本当に、あのー、最後まで見て頂きましたと言うことで、こりゃあ、こんなこと言っちゃあれですけれども、こないだ、手作りの、あのー、靴下をですね、私(笑)あの頂きました。まあ、北海道だから寒いだろうっていうことで。それから、あの、家族関係の方、バラバラだった方がですね、この看取りを通じて本当にもう、えー、家族関係を修復すると言う、こういうようなことがあったようですね。まあ、本当に、この、看取りの中で、あのー、様々な事がこうみられてくるなと言う風に思います。
 え、それからー、あのー、先ほどあのー、三上先生の方から、まああのーーーー、うーーー、限定なのか、あるいは、そのままいくかというこの、・・・の問題ありましたけれど、我々のところは、あのーーーー、えーーーー、家族から、あるいは本人からからですね、同意がありますけれども、同意があってもですね、最終的に、あのー、いざという時にも、本当に看取りの最終段階で家族の方が、病院の方が希望しているか、この意向については、行き先を、あの尊重したいと言う風に思っておりますし、またですね、中には、あのー、例えば、吸引をすれば、あのーー、えーー、また、そのまんま、元気になられる方のですね、特養にいることによって吸引が・・・の時間出来ない事によって、家族がですね、そのまんまして、、、あの、置いて欲しいと言われても、結果的にはまあ、あのー、現象の問題ですけれども、・・・・させてるようなことになっちゃいますよね。こちら対応できなければ。と言う時には、この時にはやはり、あの病院に行って頂きたいと言う、こういうような願いもですね、私たちは、あのー、知ることによって、病院とそれから我々のところでやる、あのー、フェイスシートをですね、やはり共有しながらやっぱりやっていかなければならないかなと思っております。
 それから、えー、今日のですね、あのー、資料のデータからもですね、入所時の状況だとか、あるいはしんせつ、、、診察回数だとか。っていうものがですね、特養と、それから他の施設とは大きな違いはないっていう風に見て取れると思います。ですけども、特養の医療体制はですね、まあ、あのー、基本的にはとっても弱くてですね、えー、配置医師だけではカバーできない状況があります。で、あのー、その一方でですね、平成14年、15年の優先的な入所に係る運営基準の一部改正から、えー、重度の方々に対してですねー、優先的な入所を決めろって言う(順設定?重責?)があるわけですね。で、まあ、こういう中でですね、じゃあ、あの今、特養のあのー、看護・医療体制はどうなってるかって言いますと、介護老人福祉施設の、あのー、看護の役割と言うものはですね、えー、日常の健康管理ということで、老人福祉法時代の最低基準がそのまんま、あのー、生きているわけです。で、まあ、あのー、配置・・・自体はですね、定員50名で一応基準は2名ということですけれども、今、あのー、平均すると、3.6以上は、あの看護師がいるんではないかなと思うんですが、実は、あのーーーー、これは、ちょっと、あの古いんですけれども、平成17年、18年にですね、私が、老施協総研というところで、あのー重度化対応と看護職医療行為の状況を調査致しました。で、この中でですね、看護職員、、、看護者あるいは看護職員の業務配分っていうものを出したんですが、この少ない人数の中で、検温、血液等の、、、あっ、血圧等のルーチン業務っていうのが、えーーーー、96.3分っていうことで、24%くらい。それから処置・機能訓練が23%くらい、服薬、通院、入浴等の介助っていうのが27%。つまりですね、あのー、1日の中で、三分割されてるんですね。少ないあの看護師の、あの人数の中で。
それで、まあ現在はですね、あのー重度化に対して、まあ対応していると言う、こういうあの状況があってですね、まあ、この辺のものについても、この、えーーーーーーーっと、論点整理、主な論点のところで、この医療体制の在り方、、、、、、、、これについては、あの、しっかりと、こう考えて、あのー、頂きたいなと言う風に思っているところでございます。
それから、ちょっと長くてごめんなさい。あのー、医師についてなんですけれども、あの前回のですね、改定では常勤医師の加算が、あのー、あって、まあ、あのー、例えば、えーーーー、250万、一日25単位と言う事で80名定員で720万とか100名定員で900万とか言う風になりました。ですけれども、まあ、我々のところで医療をきちんと確保するということになれば、この金額では来て下さると言うことが、今、非常に難しいんじゃないかと思います。ですから、まあ、一定の先生が必要となる医療や緊急時の対応を含めた医療体制という風なものに関してはですね、このような、あのー、条件整備が更に高まっていかないとですね、それについて十分な事が出来ないなと思っているわけですが、あのー、一方で胃ろうだとか、ケア困難者が、あのー、にゅ、にゅ、の、入所が、すごくあの多くなってきておりますし、虐待の方なんかも非常に多いです。ですから、そういう役割もですね、私たちはきちっと担っていかなければいけないっていうことで、このー、あのー、論点の中の、、ありますように、医療体制だとか、あるいは、あのー、看取りの対応の、、、看取り対応に対してだとか、こういうのをしっかりとですね、位置付けて頂きたいなと言う風に思っておりますので、よろしくお願い致します。

○大森分科会長 はい。

○齊藤(訓)委員 あのーー、えー、介護サービス利用者の、あのー、医療提供体制につきまして3点ほど申し上げたいなと思います。
 あのー、一つは、今、あのー、ご意見にもありました特養における医療体制でございますが、あのー、今、ご指摘があった、、、ありましたように、あのー、看護職員が100人に3人の体制の中で、今、配置医の専門外の、あのー、診療につきそって、昼間は、あのー、外出、付き添って病状の説明をし、必要な指示を頂いて帰ってくるといったような、あのー、仕事も今増えているところです。で、しかしながら、週間、、、、えーーー、少ない中で外に出かけてしまうと、結局、中の体制のサービスが、あー、中でのサービスが十分に行き届かないといったような、あのー、状況を招いていく。えー、で、そのことが、あーー、まあ、発熱であったり、初期的な対応も出来ないまま救急車を呼んでしまうといったような、あー、状況が出てきているのではないかと思っております。ですので、あのー私は、このーー、特養の医療体制については、やはり必要な時には、必要な医療や看護サービスが受けられるようなことを保証していかないとやっていけない状況でございますので、あのー、一つの案としては、あのー、一つは、あのー、外から、えー、訪問診療なり、訪問看護が入るといったサービスも、あのー、合わせて考えていくということは、あのー、重要じゃないかなと言う風に考え、思っております。そのことによって、えー、まあ、少ない看護師の中で、あのー、適切なケアが、あのー、施設の中で十分に出来てくる、、、体制も構築出来るのではないかなと言う風に思っております。
 それから、えー、看取りのことにつきましても、えーっと実際には、今、認知症グループホーム動員は看護職員の、あのー、配置条件っていうのはないのでですね、で、えーーー、まっ且つそれとあのー、えー、現状では、あのー、訪問看護が、介護保険で、えーー、自由に入る事も出来ない。えー、ですので、まあ、状態が、あのー、少し悪化してきた、あるいは、あのー、看取りが間近に近づいている、えーっと、そういった時にはですね、え、やはり、最後までいられないというのが実態で出ておりまして、えー、既にこれあのー、6月16日の分科会の資料で、医療連携体制加算を取っているグループホームは7割あるけれども、結局は、えー、精神科を含めた病院機関に、えー、逆戻しといったような現状が実態だったこともあります。
 まっですので、あのー、重度化していく、あるいは、えー、看取るんだと、いうことのご家族の意思が確認できれば、あのー、訪問看護が、あー、きちっと入れるそういった仕組みを、あのー、えー、作っていくっていう事が、あのー、一つあるのではないかと思います。
 それから、三点目は、あのー、資料の、あのー、7のスライドの中に、あのー、まっこう言った、介護サービス利用者に対する医療提供のあり方についての論点としては、今、この各サービスの医療提供のあり方と看取りについてが挙がってるんですけれども、私、あのー、もう一つ、論点として一つ足りないものがあるんではないかと思います。っていうのは、これからは、あのー、急性期医療っていうのは、ものーすごくまた在院日数が短縮してくるっていうのが、まあ、いろんな報告書等によって、あのー、見えてまいります。ということは、えー、つまり、あの、医療の、、、あー、入院医療が終われば、それは介護保険の入り口であると言う風に、あのー、高齢者が多くなってくるところでは、想定されて、、、想定されるんではないかと思います。まっですので、あのー、医療機関からですね、退院直後の、あのー状態が非常に不安定な、あー、高齢者の方々に、まっスムーズに在宅療養に移れるように、あのー、する為には、やはり、あのー、今のように医療保険では制限がある。それから、介護保険のプランニングが出来るまでには、タイムラグがあると言ったような状況の中では、まっ非常に、あのー、その制度の合間に落ちていく。えー、そしてその期間の間に、また悪くなって、えー、病院に逆戻りといったケースもございます。まっですので、あのー、退院直後、状態が非常に、あの、不安定な方々に、えー、訪問看護はやはり重点的に入って、えー、そして、介護保険の中で安定的にサービスが提供できて、状態が維持されるといったような、あー、サービス提供体制を構築していかなければならないと言う風に、あのー、思っております。まっですので、えー、こういった問題については、あのー、この同時改定を機に、あのー、まあ退院直後の患者さんについては、医療保険での訪問看護は、まあ、回数制限なく、あー、行ける様な対象者の拡大をするのか、あるいは介護保険のえー、区分支給限度額を、、、、外に置くのかと言ったような、あー、ことを考えて、まあいかないと、えー、なかなか、今のこの問題は解決していかないと私たちは思っています。以上です。

○大森分科会長 はい。じゃあそろそろ、議論は、またございますので・・・。

○石橋参考人 えーっと失礼します。あのー、まあ、やはり、あの施設に入所されている方の、まあ、利用者さんの重度化の進行に伴ってですね、まあ、そのー、医療ニーズ拡大してきているはずでございますから、その中でやっぱり、看護師さんの数が、まあ絶対的に足りないということで、まあ、この6月の介護保険の一部改正法案の中においては、まあ、一定の研修を受けた、その介護士等が、まあ、痰の吸引や経管栄養の医療行為についてできるっていうところに、えー、なりますから、まあ、それを後で拡げていくためには、きちっとその、えーーーー、介護職員は、きちっと研修を受けているわけですし、えー、また、その施設、事業所においても、まあ、それなりの、まあ、看護との連携、医療とのまあ連携体制をきちんと整えていったり、安全面の確保の体制を整えたりとか、まっそういう努力をしていく、わけでございます。そのことに対する、まあ、きちっとした法治主義上の評価というのも、まあ、今後のあのー、現実の課題の一つではないかなと言う事をちょっと、えー、一言だけ付け加えさせて頂きたいと思います。

○小林委員 えーっと介護サービス利用者に対する医療提供のあり方について、私ども、あのー、協会健保の加入者、3500万人の中にも、えー、介護サービスを利用していくことで、かえって利用者・・・・・・と言う風に思います。
 えー、1点目は、終の棲家であります、えー、介護施設では、何らかの疾病を抱える高齢者が多いと言われますが、あのー、介護事業者は、各介護施設において、・・・の診療所だとか、あるいは医師と連携して、えー、高齢者に対する日常的な医療サービスを提供することを、えー、教育すべきではないでしょうか。これが、あの1点です。
 で、あのー、2点目については、重篤度合とか緊急度合いに関わらず、えー、高齢者の体調の変化だけに、えー、介護施設から軽度者で、えー、救急病院に一旦搬送されてると、いうことでございますが、あのー、介護と医療の連携、これについては弱いものではないかというのが2点目です。
 それから、3点目については、あのー退院後の、あのー、高齢者の行き場がないという問題が、その、高齢者の長期的な入院につながっているということでありまして、えー、そういった意味でですね、介護施設や在宅での医療サービスの提供を強化していくことを通じて、えー、地域での安心して、、、えー、地域で安心して高齢者が生活できるよう、えー、基盤整備していくべきではないか、という風に考えております。で、まあこのことについては、あの介護施設に重装備の、えー、医療施設、医療の・・・っていう事を求めているのではなくて、えー、地域における日本の医療提供体制をうまく意思疎通を図る事、利用者にとって望ましいサービスを提供すべきではないかというような考えでおります。
 あのー、6年に1度の、おー、えー、診療報酬、介護報酬の改定ということで、あのー、以前もこの場で、えー、提案があったかと思いますけれども、あのー中医協との、あのー、合同会議。こういったものも、検討すべきではないかと言う風に思っております。以上です。




明日(今日?!)は、あきしま地域福祉ネットワークの全体会。第5期介護保険事業計画について、会員とGWをし、意見抽出をします。

っていうことは!!

明日からまたまた、要望書作成に頭を悩ませるわけですねww

ルーチンワーク&傍聴記&要望書の叩き台作りをしつつ、うちの姫と何してあそぼっかな~。




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提言 | コメント(0) | トラックバック(0) | 2011/09/16 00:49
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