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第79回社会保障審議会介護給付費分科会10

今日は、敬老の日ということで、昭島市でも敬老大会といきいき健康フェスティバルが開催されました。
例年通り、あきしま地域福祉ネットワークも地域包括支援センターと一緒にブースを構え、相談コーナーとレク体験等々行っております。

自分は、業務都合により参加が出来なかったので、途中でちょっと差し入れだけさせてもらいましたが、非常に盛況でした。
そのうち、様子もお伝えできればな~と思っておりますが・・・。

さて、二日ばかりお休みをさせてもらいましたが、超時間がないので、今日の傍聴記は議題1の残りとお待ちかね、議題2の事務局の資料説明と木村委員の資料説明を掲載します。どうぞ。




○大島分科会長代理 あのー、今、老年医学会・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・あのーー現実にあるんですね。で、あのー、これによる副作用と言うか弊害、支障がどのくらい出ているのかと言うと、相当、詳しいデータ、調査した、、、てまして、で、それによって、えーっと今、正確な判断は終えてませんが、7万以上(??)7万以上出ているようなケースが、相当いろんな状況で・・・・、っていうようなデータがあります。で、高齢者における服薬についてはきちんと注意して、、、注意し・・・まあ、もちろん、・・・っていろいろありますけど、そういった、提案が、・・・・。
 えー、問題はですね、そういった医療界の中、あるいは意識の中で、そのー、・・・・飲むべきというような、医療界の中でそういった治療のあり方、診療のあり方では基本的に、あのー、飲むべきであると言うような・・・・出てきてますので、それを一定の知識として、、、あのー、高齢者に、、、高齢者の診療にあたる前に持ってないと・・・・場合に・・・でも、先にそういった指針が出てても、それを守らなければならないような・・・・。医者だって、あのー、こういった知識を持って、高齢者の診療にあたるということは、医者として基本的な重要な態度であるというようなことは・・・・・。・・・・・で、医者が・・・・出来高払いとか・・・・・・・・・・・、あまり強く意識しないで、あのー、まあ、・・・・・。
 で、えー、何が言いたいかというと・・・・、
(あまりにも籠った声でよく聞き取れませんでしたので、あしからず。とりあえず、いろんなケースがあるんだから、勝田さんも状況を断定しないで、自身の周りにある個別のケースとして確認をするべきで、それに対して医療側も答えるべきといった感じかと思います)

○大森分科会長 藤原さんだけお手が挙がって、これで休憩しますか?

○藤原委員 えー、介護も医療も、多分、都市型と地方ではだいぶ、あのー、まあ、内容が違うかと思います。まあ、私は本当に、あのー、先ほどの、大西委員が言われたように、長野県のド田舎でありまして、本当に医療・・・の低いところでございます。ですから、まあ、自分たちで、えーしっかり守らなければいけないということが根底にありますので、えー、まあ、そのつもりでやっておりますが、在宅死が大体37%。と看護のターミナルが大体50%近く、在宅で診ております。えー、大概、あのスタッフの少ないところで、そうやると、本当にあの、スタッフも大変ですし、医師も大変ですし、えー、特に、えー、まあ、介護から医療に移って、えー、癌等になりますと、本当にあのー、夜の30分おき若しくは1時間おきに呼び出しがあるんです。必ず、電話があった現場に行くと言う事が大原則でありますので、えー、その労力とは、まあ、大変でありまして、えー、非常にその点では苦労をしておりますが、しかし、相当、最後に看取った時には、本当に家族から、あー、まあ、近所の皆さんから、あー、大変、あの、喜ばれております。えー、まあ、そういう点で、えー、まあ、都市型と、こういう山村型では、非常に、あのー、うー、まあ、あー、いろいろな面で違うと言うものを、どこまで、えー、見直しの時に、まあー、付加出来ないか、というか付加出来ないけれど、、、ということを、まあ、お願いしたいわけです。
 ここで、・・・かに言うと医療費が相当安くなってきておりまして、今、あのー私の村は、長野県で77市町村ありますが、最低であります。えー、一人当たり10万円くらい、あの違っておりますので、多分それは、この前段で相当しっかり見ていますので、医療で、えー、まあ逆に、跳ね返って安くなると言う事、、、ということもあろうかと思いますし、まあ、何と言っても、さい、、、えー、自宅で看取れると言う事は、本当に家族も、子ども達も含めて、一様に人間の尊厳的なものが、しっかり、まあ、確認出来ると言うようなことであります。ですから、えー、介護とはまた、別に、向こう三軒両隣のような、そういうところ・・・人たちの協力も非常に大事でありまして、出来れば介護の中で、そんな協力が出来る様な、何かメニューも作って頂ければ、全体的に山村としての、あー、まあ、看取り方が出来るんではないかと思います。是非、そういうことですので、全国一律のスタンダード的な、そういう、まあ商売じゃなくて、えー、地域ごとに出来れば、しっかり、そういうメニューを作って、対応すると言う、まあ、これからの介護の本当の地域の介護のあり方ではないかと思いますので、その辺、是非、調査の段階で何か取り組んでいただければと思いますので、よろしくお願い致します。

○大森分科会長 ありがとうございました。えーーーっと

○木村委員 分科会長!分科会長すいません。木村です。大森先生、、、大森先生先ほどの、、、分科会長、、一言だけ。薬の残りのところで、日本薬剤師会が調査したものがあるので、今度、・・・・出させて頂いて良いですか。400億とか改善するとか・・・。

○大森分科会長 おわかりになってる??

○木村委員 あとで直接出させてもらっていいですか。

○大森分科会長 はいはい、どうぞ。それじゃあ、ちょっと恐縮で、、、、えっとー5時半ちょっと過ぎまで、休憩をさせて頂いて、その後・・・。


~休憩~

《議題2 介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する基礎調査について》


○宇都宮老人保健課長 すいません。ケアマネのところの前に、一応、政務官もう決まったとの事ですので・・・(会場爆笑)。・・・・であります。

○川又振興課長 それでは、介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する基礎調査、資料2-1をご覧ください。えー、1ページおめくり頂きまして、えー、この調査、あー、関係企業と委託研究しております。えー、ただ、あのー、調査の実施がですね、3月実施と言う事で、丁度調査票の配布が、震災直後、22日~31日であったということで、あのー、被災地の、まあ、経営調査は外しております。被災地には、まあ、調査票を送っておりませんが、その他の地域も、まあ、様々な影響があったということで、やや、あのー、回収率が落ちる事があったのが、ちょっと残念でございますが、かなりの、あの、回収が出来ております。で、何を調査をしたかと申し上げますと、あの具体的な調査票は、資料の2-2の方にございます。あとで、あのご覧いただければと思いますけれども、こう、まず、ケアマネの事業所、1万事業所に送付しております。で、そのケアマネの事業所がどんな事業所なのか、まあ、特性なり、何人いるのかとか、どれくらいの利用者を抱えているのか等、、を、、その事業所の情報を、まず、取って、、いる。で、各事業所毎に、ケアマネジャー3人を抽出して頂きまして、えー、そのケアマネジャーが、どんな方なのか、えー、基礎資格は何なのか、どんな考え方なのか、というような、あー、ケアマネジャーに関する情報を取る。で、次に、そのケアマネジャー3名の能力について、えー、利用者情報を担当のケース、3件ずつ、えー、ピックアップを無作為に、えー、して頂きまして、その利用者についての、まあ属性。えー、・・・ADL、IADLなどの利用者の情報。で、その利用者に対して、どういう状態の利用者に対して、まあ、どういうプランを立てているのか、というところまで紐付けをして、分析が出来るというような情報取得をしております。
 で、今回、あの、ご報告しますのは、ここに、あの2つ目の、、左から2つ目の四角にありますように、えー、基礎集計、中間報告ということで、えー、まだまだ、ちょっと痒いところに手が届かない、あのー、部分がございます。えー、これから、あー、その隣にありますように、個別ケアプランの分析。あるいは、その必要なクロス集計というものをもう少しきめ細かく、えー、行って、分析を進めて、で、今後のケアマネジメントのあり方について、繋げていきたいということでございます。
 ということで、本日はちょっとあのー、基礎集計の確認となる事をお断りしておきます。尚、あのー、分量が多いので、今日、、、おー、絞って、お話しさせて頂きます。
 一つはその、ケアマネジャーの基礎資格。まあ、いわゆる医療系、福祉系っていうような話がありますけれども、その基礎資格に関わる部分。それから、特定事業所加算。まあ、この・・・・、特定事業所加算の、、、取っているところととってないところの比較、というのを中心にご紹介をさせて頂きます。
 まず、13ページへ飛んで頂き、えー、介護職員、専門、、えー、ケアマネジャーの保有資格別に、えー、まあ、いわゆるアセスメントの入り口ということで、作成時点に認められた心身の状態について、えー、資格ごとに、保有資格別にどう捉えているかというものでございます。凡例で、あのー、保有資格の凡例がございますが、えー、下に説明がございます。いわゆる医療系という個体が一番左側の方が、医師、歯科医師等々、医療職種。福祉系は社会福祉士、精神保健福祉士。えー、医療福祉系は、その1と2の両方に該当する。それから、介護福祉士は、いわゆる介護福祉士資格のみを持っている。え、えー、5番、医療/福祉系かつ介護福祉士は、全てに該当するという、ちょっとあのー、5本、棒があって見にくくなっておりますけれども、それぞれの心身の状況をどう、それぞれの基礎資格の人が、見ているかと言う事でございます。
 まあ、あのー、若干デコボコはありますけれども、そのー、資格ごとに大きな外れ、ズレはまあないのかなと、、、いう感じが致します。えー、若干はデコボコはあるということはありますけれども。サンプルの影響かと思います。
 えー、それから、次にアセスメントのことで、19ページをお願いします。
 えー、これは、個別票。利用者の個別票から、利用者のADL等々把握しているかということでございます。えー、①から⑥まで、室内移動、屋外移動、食事、入浴、着衣、脱衣、それから排泄というものについて、えー、これも資格ごとに、えー、どのように、、、あのー、えー、その人が自立、、えー、自立なのか、一部介助なのか、全介助なのか、ということと、改善可能性が高い、低い、ということもまとめて、えー、6個の凡例がございますけれども、えー、まあ、全部集計してしまった後で、あのー、個々に見て行くと全く違うと思いますけれども、概ね、その、職種ごとにですね、大きなADLのアセスメントの差、、差異というものは、えーーー、見られないんではないか、まあ、若干デコボコはございます。もし、大きな差異があるとすると、この、それぞれの棒グラフの中がですね、デコボコが大きく出てくるはずでございますが、まあ、そんなに大きなデコボコはないと言う風に・・・。えー、まあ、全部、足してしまってますので、あのー、そういうちょっと、、、分析のジャストフィットでないところはあろうかと。
 えー、次の20ページが、IADLということで、掃除、洗濯、買物、調理、服薬、金銭管理ということ、えー、同じように職種ごとにどう、ご利用者と言うか、自分の利用者とアセスメントしたか、ということがございますけれども、えー、こちらも、まあ、目立って大きな差異というものは、あーーー、指摘が出来ないのかなという状況でございます。
 えー、続きまして26ページ、えー、訪問看護について、触れたいと思います。
 えー、26ページですけれども、えー、これはあのー、どのような状態像の人が訪問看護を使って、、、どのくらい使っているかと言うことで、左側の棒グラフが心身の状態別ということで、えー、嚥下困難。あるいは発熱継続、ターミナル期といったところが、えー、4割程度の訪問看護の利用状況でございます。
 右側、えー、必要とされた医療ケア別と言う事で、経管栄養、喀痰吸引、中心静脈栄養等の方が、6割から7割の方が、訪問看護を使用していると、、、ご利用しているという状況でございます。
 えー、次に、33ページを見て頂いて、えー、ケアマネジャーの保有別の勤続年数と言う事でございます。
 えー、業務経験年数と、えー、その今の事業所での経験年数でございますけれども、一番右側に平均値ってございますが、えー、総じて、あの、医療系のケアマネジャーの方が、あー、勤続年数が長めに出ている。2年ぐらい、まあ、長めに出ているという状況でございます。
 えー、続きまして、えー、35ページ。地域にある介護保険サービスの量が不足しているものは何かと言うことでございます。下の棒グラフでございますけれども、不足と感じるサービスで多いのは、ショートステイ。短期入所生活介護、それから短期入所療養介護。それからリハビリの関係。訪問、通所。それから、夜間対応。それから訪問看護といったところが、不足を感じるサービスとして、えー、ケアマネジャーが指摘をしております。
えー、次に36ページが、えー、インフォーマルサービスで、まあ、不足をするものは、まあ、7割の人は不足を、、、不足すると言っておりまして、えー、棒グラフにありますように、えー特に認知症高齢者に対する見守り、あるいは話し相手、付き添い。そういったところが、えー、まっ不足していると言うところが多く挙げられております。
えー、続きまして、38ページ。えー、ケアマネジメントを実践する上での課題ということで、これも保有資格、資格分類別で見ております。えー、全体としては、アセスメントに必要な情報が集まらないと言うことが多いわけですけれども、ここであのー、白い棒グラフが、介護福祉士で、えーーー、一番上から2番目の細かい点々ついてるのが、医療系。いわゆる医療系でございます。まあアセスメントに必要な情報が充分集まらないと言うこと。介護福祉士の方が多くなっておりますが、これは、あのー、先ほど、業務経験の年数が若干、まあ、影響しているのも、あ、あ、あろうかなという、、、あの、気がしております。その他については、医療系、福祉系、えー、そんなに大きな差はないのかなという感覚であります。
えー、次に、えー、41ページ。えー、医療との連携における課題ということでございます。
で、右側の棒グラフが、保有資格別に見たものでございます。えー、ここも、おー、まあ、課題としては、自分が持つ医療・リハビリに関する知識がないということ。それから、病院、診療所を訪問することにためらいがある、医師の協力が得られない、とございますけれども、特に、この2番目の病院、診療所に、、その訪問にためらいがある、それから医師の協力が得られないと言ったところが、医療系より、まあ、いわゆる福祉系、まあ、介護福祉士の方の方が、あのー、そのー、この項目を挙げる割合が、あー、高く、これは有意に、まあ、高く、、、なっているということが、わかると思います。
で、続きまして、えーー、特定事業所加算の関係で、47ページ・・・します。
えー、特定、、、これはあのー、事業所内で、えー、事業所内の勉強会でありますとか、ケアプランの検討会をどれくらいの頻度でやっているかという比較でございますけれども、えー、47ページ、上が、勉強会、で、下が、ケアプラン検討会と言う事で、加算の、えー、特定事業所加算Ⅰ・Ⅱ取ってるところ。それから加算なしで比較しておりますけれども、おー、加算を取ってる方が、まあ、かなりの頻度で、えー、勉強会、検討会をやっている状況がわかります。
で、48ページは、同様に法定の研、、、法定外研修に参加状況、それから、その、法定外研修への評価についての考え方ということで、えー、こちらも加算取っている方が、まあ、参加状況も多いですし、評価についても効果があるというような指摘が多いと言うことを指摘しております。
それから一番最後の49ページ、、、ですが、日常的に連携している機関と言うことで、えー、これも特定事業所加算の有無。Ⅰ、Ⅱ、加算なしで比較をしております。特にこの棒グラフの下の方ですが、在宅療養を支援する診療所・病院、それからその下のまあ、在宅支援以外の診療所、病院といったところを、それから、上の方の、上から2番目の訪問看護のあたり見ても、えー、特定事業所加算を取っている事業所の方が、連携の割合、連携しているということで挙げている割合が高いということが、あーー、裏打ちされていると思います。
えーっと、ちょっと駆け足でしたが、他のところも、あのー、えー、細かくみていくとわかると思いますけれども、あのー、ご紹介は以上で、とさせて頂きます。えー、また、尚、これから、今日のご議論なども踏まえてですね、必要な、あのー、クロス集計、あるいは個別のプランの分析を進めていきたいと言う風に思っております。
それからあのー、えー、次に資料の2-3にケアマネジメントについての、まあ、参考資料と言う事でデータがございますが、えー、ピックアップして、えーーっと紹介をいたします。
まず、最初の方は、あのー、ケア、、マネジャーの実績等のデータでございますが、えー、9ページ、、、9ページ、、、あっ、スライドの9ページ。2枚めくって頂きまして、スライドの9ページに、えー、ケアマネジャーの従事者のどこにいるかという表がございます。いわゆる居宅の支援、居宅介護の支援事業所に8万1千人くらいということで、あと、その横に表が、あの施設、小規模とか老人の介護保険施設ごとにケアマネジャーの配置状況、現在は充実している状況が示されております。
それから、めくっていただきまして11枚目のスライド。これ先ほどの、ケアマネジャーの保有資格、ご紹介してございましたけれども、経年的に見ますと、介護福祉士の割合が高くなって、いわゆるその医療、、、看護師さんとかの、医療系の方の割合は、あの、減っていっております。えー、22、、、円グラフですけれども、22年度の実務研修の合格者を見ても、おー、6割以上は介護福祉士という状況でございます。
で、その下、12枚目のスライドですが、いわゆるその居宅介護支援事業所が、併設の事業所があるか、ないか、ということでございますが、えー、現在、えー、独立により、、、独立していて、併設の施設がない事業所は10%くらい。10.5%くらいというところの状況になっております。
えー、それから、えー、一番最後の、、、、えー、17枚目のスライドでございますけれども、えー、先ほどご紹介いたしました特定事業所加算のⅠとⅡの要件、具体的な要件が17ページにございますので、ご参照して頂ければと思います。
えー、18ページは、その取得状況ということでございます。えー、加算Ⅰが、えーーっと、えー、、、、、、っと、受給者別で2%くらい、えー、加算のⅡが38%、えー、黄色いところは事業者数の占める状況、、、以上でございます。

○大森分科会長 はい。えーっと、これに関して木村委員から資料が出ておりますけれども、簡単に説明良いですか(笑)

○木村委員 えー、今日、あのー、ケアマネジメントをめぐる論点について、えー、出すようにということがあり、えー、当協会で検討した内容について、えー、少し説明させて頂きます。
 えー、下顎にはありますが、えーっと今回のこの論点の、おー、箇条書きにしたものはですね、えー、自立支援型の、そのケアマネジメントの推、、進、、する為に、報酬と、うーーん、、基準をですね、議論するということでの、えー、項目立てになっています。
 それから、もう一つは、えーー、介護支援専門員が、おかれた環境、それから、ケアマネジメントをどうすべきかというのもありますけれども、介護報酬は事業所と施設に給付されると言うことで、あくまでも、介護支援専門員その中に配置されている。ですから、えー、事業所毎、それから、施設毎にですね、論点を立てさせて頂きました。
 それから、只今、あのー、川又課長からの説明がありました、ケアマネジメントの質の問題。介護視線専門員の資質向上や資格制度等々は、別なところでの議論っていうか、されると言う事を伺ってますので、割愛させて頂きます。それでは、項目に入ります。
 まず、居宅介護支援事業所。えーー、中立性と公平性の確保って言う事で、今、特定事業所集中減算等々で、これ、、このことを確保しようとしていますけど、制度についてどうするか。
 それから、医療と介護の連携の強化ということで、えー、利用者、患者が、移動する際の情報共有化して、えー、病院のように、これから際に評価するか、ということですね。
 それから、先ほど、えー、看護協会の齊藤委員からも話がありましたけれども、医療保険から介護保険に移ってくるところのつなぎのところ、そこのところをどのように考えるかと言う事で、まあ、ざっくり、暫定ケアプランの報酬化等々についてっていうことで記載させて頂きました。
 また、あのー退院した後に、在宅側の医療チームと、このケアマネジメントを協働していく上で、どういう風に連携とるのかということです。
 第2は、リハビリテーション、えーーー、いろいろあると思います。居宅療養管理指導を行う訪問看護等々ですね、そういうところがあると思います。
 それと、利用者の状態像と住まう場所のマッチングっていうことで、今日も資料が出ておりましたが、えー、介護保険3施設、また、どこから入所していって、どこへ行ったのかとかのところで、しっかりその状態像に合わせた形でマネジメントしていくことが大事ではないかなと。
 えー、次に特定事業所加算の検証ということで、今ほど数字等々が示されました。
 また、介護事業所における個別介護計画、ケアプランの関係と言う事で、えー、ケアマネジャーがケアプランを作って、えー、各サービス事業所に渡すわけでございますが、その個別介護計画が、実際、きちんとこう、行われているかどうかと言う、その関係性も議論すべきではないかということであります。
 また、ケアマネジメントにおけるショートステイのあり方は、今、あのー説明がありました不足しているサービスのところで、えー、短期入所療養と短期入所生活介護のですね、えー、そこのサービス量の問題とそれからマネジメントの問題。ここが、きちんとされるべきではないかと言うことであります。
 2ページ目に参りまして、介護保険施設であります。ここは、前から話をしておりますが、えー、この介護給付費分科会で、前回の報告、まとめの中での宿題事項でありまして、施設介護支援専門員の役割と評価の在り方っていうことで、それぞれ、老人保健施設、それから、特別養護老人ホーム、それから、病院のホームですが、それぞれのところでの役割と評価。それから、支援相談員、生活相談員等々の役割とか等々、位置づけの明確化。それからその中には、やはり3施設の機能とケアマネジメントの在り方ということも議論になるでしょうということであります。
 また、次のテーマで、地域包括支援センターの介護予防支援事業者。これ、あのー、・・・誤解されて議論されるんですが、地域包括支援センターは2枚看板でございまして、要支援1、2の介護、、、あー、介護予防支援っていうのは、この介護予防支援事業者の、えー、評価っていう形になります。で、そこにおいて、えーっと両方の話しでありますが、二次予防対象者のケアマネジメント。これは、もともとの地域包括支援センターの3職種ということです。それから、二つ目のポツで、介護予防支援は、要支援1、2のところですので、介護予防支援事業者の、そのケアマネジメントの在り方をどうするかということで、えー、法律が通りまして、えー、保険者がOKであれば、介護予防・日常生活支援総合事業も一緒にマネジメントしていいということでありますが、それらの関係をどうするか。
 それから、要支援のところのケアマネジメントを居宅介護支援事業所に委託することが可能になっております。今、上限8件、、ひと、、一人ですね8件の上限が出ておりますが、このことについて、どうなってくか、どう考えるかということであります。
 で、次にグループホームのところであります。えーー、いろんな議論がありまして、ケアマネジメントをしていく中で、9人2ユニットで介護支援専門員一人当たり1ということでですね、えー、実際あのー、介護支援専門員は、入浴介護等々を介護職員と同じようなことをやりつつ、えー、あるわけで、その時に介護支援専門員、外付けか内付けかなどなどの、いろんな団体からの議論を聞いているところであります。まっその中での役割と評価と言う事であります。
 それからグループホームから入所または、退所というか、出て行った時の情報共有をどのように考えるかと言う事であります。
 次に小規模多機能居宅介護でございますが、これまた、あのー現在、小規模多機能は、えー、ケアマネジャーが配置、、うっ、、えーっと事業所に配置になっておりまして、そのケアマネジャーがケアマネジメントするわけでありますが、えーー、いろんな声の中で、外付けでも良いのではないかという議論もあるということも伺っています。で、また、それ、どっちにしても、介護支援専門員の役割と評価。まあ、先ほどと同じで、えー、他の施設、事業所との情報共有というのをどのように考えるか。
 それから、特定施設入所生活介護の場合は、外部サービス利用型はこれに該当しませんが、そもそも内付けにその介護支援専門員のケアマネジメントをどうするかということであります。
 それからその他として、サービス付高齢者住宅の問題があり、集合住宅におけるケアマネジメントやサービス提供体制の在り方と言う事で、えー、利用者の自己選択推進とか囲い込み防止など、このようなことを考えながら、あーー、基準、報酬を考えなければいけないのではないということでありまして、まあ、あの、今日は論点の提案と言う事でありまして、後日、給付費分科会に、、分科会には、こうするべきではないかっていうのは出したいと考えておりますので、今日のご議論を項目として、えー、お考え頂ければと思います。以上であります。




次回は、池田委員の発言からですよ。お楽しみに。


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提言 | コメント(0) | トラックバック(0) | 2011/09/19 22:55
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