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第80回社会保障審議会介護給付費分科会06

昨日はハードスケジュールでした。

何せ、町会の運動会と会社のイベントが重なってしまい、午前が運動会、午後は会社のイベントで運転手って感じで。

まず、朝、6:30から町会の会館に集合して、町会の運動会の準備。そして、自分は、ずっと年配の方々と一緒に街宣車で町内をグルグルと回りながら、運動会の案内をして回りました。ウグイス嬢ではなく、ウグイスおっさんですw

最初は、ずっと年上のお姉さんをノセまくって、喋ってもらってましたが、途中から無理やりマイクを渡され、声がいいとおだてられながら・・・。意外と疲れました。

そして、会場である近所の中学校の校庭で、係の打ち合わせ。
選択権も何もなく、審判係になっていましたので、流れだけを確認したら、あとは繰り返し、途中で抜けることを伝えて、最初の方のプログラムだけ担当という確約を取り付けました。

さて、開始すると何とも運動に似つかわしくないおっさんが、満面の笑みでパン食い競争やらなんやらのゴールに立って順位ごとに誘導と。思わず、元気が出るテレビでやってた運動会にヘビメタが出ていた時の光景を思い出してしまいましたがw

でも、未就学児の競争には思わず、本気で応援してしまいましたがね。

まあ、これも自分の将来の地域包括ケア対策の一環ですw

さて、そろそろ帰ろうかなと思っていたところで、審判係のいらない綱引きで人が足りないからと声をかけられ、若年層の少ないチームに入ることに!

おーーー、shanちゃんの腰が危うし!!

しかし、綱引きってなんであんなにムキになってしまうんでしょう。

1本目で負けてしまったところで、大先輩達に交じってヒートアップ!

2本目からは超本気で声を出しながら、全力で勝利。
先輩たちとともに力を出し切った感がある中で、一回勝ったからいいっすよねーなんて言ってたら相手チームがヒートアップ。

想定外の3本目が決定。オイオイ・・・。

しょーがねーって感じで大先輩たちと最後の力を振り絞り、、、、、、何と勝利をもぎ取ったところで、気が付きました。

両腕に力が入らない&腰が怪しい。

役員方に挨拶をして帰りましたが、おかげ様で本日、身体中が痛い・・・。

午後になり、会社のイベントで明治座まで。マイクロバスに乗りきれない方々を愛車に乗せて送迎。

今年の演目は「大奥」とってもよかったんですが、ネムネムモードでございました。

さて、それでは、本日の傍聴記は第80回の続きをどうぞ。




○大森分科会長 じゃあ、山田さん。どうぞ。

○山田委員 はい。ありがとうございます。あのー、このサービスは、本当に、あのー、これからの、、、介護保険にとって重要な事業だと思います。あのー、在宅支援、どうやって・・・・、対するサービスと思っておりますが。あのー、本日のご提案内容、相対的に、まあ、・・・、非常に・・・・。そういう意味では、やはりこれスタートにきちんとしたものを作ると言う意味では、基本的な視点とか・・・・・基本的な考えがある。これは、きちんと守る、、、守ると言いますか、これを反映した形でスタートする・・・・。で、あのー、このーーー、24時間訪問介護看護と言うのは、、、、在宅での安心、安全を担保する・・・・という前提がありますが、その一つは、やはり、直接サービスを提供することもありますけれども、やはり、あのー、非常に、やっぱり皆様方が在宅で、えーー、まあ、困っております医療上の不安、あのー、医療上の問題点が発生した時に対応可能な体制を取ると、そして、安心して在宅療養を続けて頂くと言うことで在宅の・・・という目的があると思います。そういう意味で、いくつか、この問題を指摘させて頂きたいと思いますが、一つは、あのー、・・・で、看護介護一体型以外に、、、、連携型を法律で位置付けていると言う事でございます。で、あのー、これ、基本的な考え方は一体型が必要と言う事で・・・考えております。で、あのー、やはり、在宅で何らかの問題が起きた時に、連携型で今まで上手くいっていないのは、この連携というところがうまくいっていないということでございますので、やはり、こう基本的な・・・・一体型を基本として、これ地域密着ですので、一体型を獲得できない地域において、例外的に連携型をまあスタートとして導入すると、私は思っておりますし、それからあの、パワーポイントの14で看護職員の必要数を、サービスの提供に必要な数以上としてありますが、まあ具体的に何人を想定されるのか、ということ質問したいのですが、一人でも可とするのか。えー、24時間安心を提供し、必要に応じ24時間対応できるには、やはりこの、介護職員と同じように、24時間1以上の配置が必要ではないか。そうなりますと、当然看護職員も・・・・・・・・。えー、これについては私は当然、安全安心を担保する意味でそうあるべきだろうと思います。続いて、あのー、オペレーターについて、それぞれ色々なご意見でておりますが、まさに、あのー、ご意見の通りでございまして、あのー、オペレーターというのは非常に重要な、あーのー役職だと思っています。で、利用者の状態を、常に把握しておくということが大前提ですし、そうなったら、とりあえず、それを看護サービス繋げたり、訪問の・・・の判断を必要としますので、それは、当然できましたら医療上の不安や、あのー、発生した問題に対応できる知識を有するもの。まあ、医療職、医療専門職、まあ介護支援専門員程度までで、そういうものは拡大するのは、私は反対いたします。
次に、あのー、介護報酬についていくつか問題点を指摘したいと思います。
まず集合住宅に置けるサービスから・・・、もうご発言がありましたが、まあ具体的には、あのーーーー、・・・ますと、移動コスト、それから移動に伴う時間のロスがございません。集合住宅の場合は。当然その分は減算を検討すべきだと思います。それから、あのー、パワーポイント21で看護サービスを受けない人を想定されておりますが、これが、看護サービスが必要ない人なのかどうかというのは、もう少し、じっくり検討する必要があると思います。実は対象者が中重度者ですので、おそらくほとんどの人は何らかの疾患を有しております。で、病気の程度、あるいは薬の内容、あるいは、たとえば血圧とか、起こりうる状態、例えば不整脈とか痙攣とか、そういうことを十分把握していないと、24時間365日きちんとした対応はできません。そういう意味では、今の訪問看護以上に主治医との連携が必要となってきますので、ここは単純に現在は訪問看護を受けていないから、、、、訪問看護を受けていないからといって、あの、切り捨てていいものかどうか。むしろ連携を強める方向で基準上、入れていくべきなのではないだろうかと思います。
それからあの、通所サービスを利用した時の80%減算の根拠ですが、できればこれを教えて頂きたい。それからショートステイの場合は、当然、丸一日24時間ショートステイを利用して在宅・・・・いるわけでございますが、入所時と退所時は人によっては、半日だったり、あるいは人によっては12時台だったり、で、人によって夕方まで入所してますのでその場合は、これは、あのーー、通所絡みの減算にするのかどうかその辺も教えて頂きたいと思います。
で、最後に要望でございますが、今、あのー、老健などの、えー、夜間の、あのー、訪問といいますか、えー、職員を使ってはどうかというご意見でございますが、えー、このサービスは、あのー、都市部では確かに、あのーーー、単独で事業が成り立つと思いますが、私どもが住んでいるような郡部におきましては、利用者の密度、その他が非常に薄くございますので、あの非常に採算がとりにくいだろうと思っております。そういう意味では、ただそこにもちゃんとサービスを必要とする人がいらっしゃいますので、特にあの夜間等におきまして、えー、老人保健施設等のスタッフを当然これは現在入所で利用されている方を対応する以上に、加配しなければなりませんが、そういうことを勘案した上で、兼務を認めて、特に随時対応、夜間対応、休日等の随時対応にはあたる。併設では老人保健施設あるいは特養等を拠点とした、あのーーーーー、郡部ではそういうサービスを、おーーー、あのーー郡部では提供していきたい。以上であります。

○大森分科会長 はい。えーっと、・・・の80%・・・・。

○川又振興課長 はい。あのいくつかありますけれども、また、あの、一体型と連携型についての、あのーー、お話がございましたけれども、あのー、一体型と連携型、これは、あの、法律上、両方、あの、規定されておりますので、どちらが、あーーー、基準ということは、ちょっと、あのー、まあ、ないのかなと言う風に思っております。
それから看護師の数のお話でございますけれども、まあ必要な数ということで、まあ、誰か、あの、一人必ず、あのーーーー、常勤のオペレーターの看護師ということ、、、、、それに加えて必要な数と。まあ、必要な数ということについては、先ほど、その16ページに看護師の、おーーー、このサービスにおける看護師の仕事。・・・というのがございますけれども、えー、利用者の数とか状態に応じて、えー、それらの仕事をするに必要な数、ということでございます。えーーー、もし、それが、まあ、・・・・・・・・・。
併給調整の、あの、8割ということでございますけれども、あのー、まだ、あのーー、今これで決めたということではなくて、丸々のイメージとして、今、お示しをしておりますけれども、このデイサービスの方は、まあ、あのーーー、日中が、やはり、この、サービス、、随時対応サービス、定期巡回のように、まあ、日中帯というのは、かなりサービスの中心を占めるのではないかということで、まああの、仮定のお話として、まあ、1日の日割り分の80%を減算という形で組んだらどうかということでございます。えー、あの、ショートステイの場合を含めてですね、具体的にどういう場合にそうするかということについては、今まだ具体的な打ち合わせというのはございません。

○大森分科会長 山田さん、・・・・・・・・・一体型を作ることに意義があるわけでしょう。どこかで、そりゃあ、法律はそう書いてある、その上で、・・・・・というのが・・・・・今の、はそうじゃなくて、要望があって、法律はそう書いてある、・・・・・・・・・真理じゃないかと、僕はそう思います。そうじゃないんでしょうか?
あ、私からの質問で恐縮ですが(会場爆笑)。

○川又振興課長 えーっと、あのー、法制化が、、あのーー、法律上は、そのー、どちらかに優劣がついている訳ではないということでございますが、もし、あのー、これはまた地域の実情の通りの、、、また、皆さんの実情に応じて、えーー、まあ、色んな、あのー、やり方あろうと思いますけれども、そのーーー、まああの、もし、まあ、一体型の方を、まあ、推奨していくということであれば、・・・・・として、まあ、いろんな形で誘導していくということは、まあ、可能だと思います。あのー、私が申し上げたのは、まあ、法律上は、あのー、優劣をついている、、、、つけずに、まあ、位置、、、あの並列にしてあるということを申し上げました。

○大森分科会長 ・・・こちら側いきましょう。それでは、木間さん。

○木間委員 過少供給など、あの、過少供給など3点について意見を申し上げます。えー、1つめは、あの、過少供給とサービス計画についてです。22ページに過少供給の対策が挙げられています。これは、消費者の同意を受け、それに沿ったサービス計画があるなら、サービス計画に基づいたサービスが遂行されなければ、そのことを利用者は指摘する、と思うんです。で、手を挙げない利用者というのは判断能力が十分ではない利用者と、それと同じだと思います。で、利用者が声を上げても取り合わない事業者はいない・・・・・必要になると思います。
で、特養、老健、有料老人ホーム、グループホームのサービス計画には本人の意見は反映されているのか、本人の同意は得ているのか、計画は誰が作成しているのか、えー、国民生活センターにおいて、かつて私が調査をしたことがあります。えー、調査の結果、施設サービス計画をたてていないホームや、本人の意向を聞いていないホームもありましたけれども、本人と家族の意見を聞いて、サービス計画をたて、同意を得ているホームやサービス計画書を本人と家族に交付しているというホームもありました。で、利用者の中には身元引き受け人がいないという、そういう方がおられるということは承知しておりますけれども、ホームに来られないお年寄りに電話で連絡をしたり、あるいは計画書を郵送して同意を取ったりという、非常に努力しているホームもあります。
で、包括払いであれ出来高払いであれ、その、本人あるいは代理人としての家族と、ケアマネ始め介護現場のスタッフが、介護の目的と一体しあうというものは、・・・信頼に基づいた介護を作り上げるうえで欠かせないことであります。
で、過少供給の対策はまず、本人と家族の意見を聞いて、サービス計画をたてて同意を得て、そしてサービス計画書を家族なり本人に交付することが大切だと思います。
それから2つめですが、事業者の自浄作用、・・・・・についてです。で、19ページに集合住宅における、あの、囲い込み防止ということが記載しています。介護を要する高齢者が集団で暮らすという点では、サービス付き高齢者住宅も特養も老健もグループホームも有料老人ホームも共通しています。自浄作用に向けた努力をしているホームと言うのは、えー、利用者の意見を聴く仕組みがあります。例えば有識者懇談会や、自治会などがありますし、苦情改善のための第三者委員の設置、また、要望や苦情の投書箱置いたりしています。事業者の自浄作用に向けた努力の姿勢は、特に苦情への対応に対して如実に現れています。
で、また、本来は本人の組織であるべきですけれども、本人は自己の希望や要望を表明できない場合が多いということから、家族の組織があり、懇談の場が設けられ、成年後見人が参加することもあります。家族の組織というのは入居者の代弁機能、サービスの監視機能などが期待されています。このような自浄作用に向けた取り組みをサービス付き高齢者住宅も実施して欲しいと思います。事業者の自浄作用に向けた努力なくして、利用者の権利擁護は有り得ないのです。
3つめは介護サービスの質と第三者によるチェックに関する件です。えー、特養、老健、グループホーム、有料老人ホームを訪問している評価機関の評価者、介護相談員、地域・・・の専門員、成年後見人などは第三者として入居者の暮らしについてどのように把握しているのか、それについても、えー、かつて私は国民生活センターにおいて、調査をしたことがあります。で第三者評価のチェックの質に問題があることが明らかとなりました。が、入居者の権利擁護の観点から入居者の代弁者として、事業者に改善提案をし、改善をさせていく権利でした。食事や入浴や排泄の介助というのは、・・・の権利擁護ですと援助技術のレベルが問われる重要な場面でありますが、身体拘束、プライバシーの侵害、プライバシーの配慮、言葉遣い、外出支援、介護事故などの入居者の権利が侵害されている状況等について、事業者に改善提案をし、改善をさせていくというところが、狙ったら・・・介護相談です。で、介護相談の事業を実施している市町村は500近くあります。で、定期巡回随時対応サービスに限らず、まあ、従来の訪問介護などについても、スポット的に見る第三者評価の調査だけではなく、えー、第三者・・・・・活動に見られるように、利用者の生活実態が・・・なされ・・・・それから、・・・・・高齢者住宅のこと、申し上げますと、高齢者住宅は移動コストがないので減算と、斉藤委員から意見がありましたが、私も同意見であります。以上です。

○大森分科会長 ・・・・・。

○大西委員 すいません。ありがとうございます。えー、あのー、皆さんからいろいろご意見が出ておりますけれども、まあ、それから、あのー、高齢化社会におけます、まあ、訪問介護サービス、あるいはその24時間におけるにおける、地域巡回随時対応サービスというのは本当にこうした状況において暮らしになきゃならないサービスだと言う風に私ども思っておりますし、・・・だと思います。まあ、その意味におきまして今、モデル事業をやられてて、都市部あるいは過疎地あるいは離島のあたりでもやられているということで、まあ、是非ともこのサービスが導入された場合には、全国どんな地域でもですね、それぞれの地域にあったような形で、まあ、それぞれに住まれているお年寄りが、住み慣れた地域で安心して暮らせるという。その為にサービスが位置づけられる、ということが必要だと言うように思います。で、そのためにはですね、私は2点、えー、どうしてもお願いしたい点がございます。
まずはマンパワーの確保ということです。まあ、前からお話してますように、これから高齢者はどんどんどんどん増えていく、また、高齢、生産人口なんかも減っていくと言う中で、将来、今の人口比にして、介護サービスに従事する職員が4倍必要だという風な、数字も、まあ出ていたわけでございますので、まあ、そういう意味でも数を確保するだけでも大変でございますので、まあ、その中で必要なサービスを的確にやっていくという場合には、ある程度色んな形で対策を打って、マンパワーを確保することが必要なんではないかなと言う風に思います。まあ、その意味で先程から、ずっとオペレーターの話、何か出ておりました。まあ、個々の職種につきます能力とか、あるいは基準等につきまして、専門的なことは私もよくわかりませんけれども、まあ、ただ、やはり、えー、需要があるところに、このサービスがきちっと供給することができるようにするために、地域でも、その確保できるような、そういう人材基準といいますか、まあ、マンパワーの確保についての、その規制緩和みたいなものは、是非とも考えていただきたいというのは実はございますし、まあ、先程も話にもございました、既存施設のですね、マンパワーの活用ということですね。そういうことの連携みたいなものも十分に図れるように、是非とも設計をお願いしたいという風に思っています。
それからもう一点が、えーーー17ページにも、えー、にございます、そのあたり、・・・・ですが、地域の実情に応じた効率的な運営を実施できるような体制を整えていくということであります。まあ、そのためにはある程度、まあ、全体を包括的に制度を絡めた上で、個々の具体的なサービス内容、基準等についてはそれぞれの地域が、ある程度裁量をもって決められるような、形に是非ともしていただきたい。
ただまあ、それを放っておきますと、例えば、サービス供給不足とか、そういうような問題が起こりますけれども、まあ、それにつきましては、まあ、22ページなんかにございますように、えー、その地域の関係者、地域がきちっとそのサービスを見守りながら育てていくんだよというような体制を作れるようにして頂きたい。というふうに思っております。で、まあ、この22ページの真ん中にございますように地域でも関係者等が、えーーー、運営状況等について協議、報告、評価をする場を設けるというような方向性が示されておりますけれども、是非これをですね実質的な形で動かせるように、えー、位置づけて頂きたいと言う風に思っております。
えー、一つ質問があるんですが、ここでは、まあ、評価する場としか書いておりませんですけれども、この場でですね、何らかの改善かん、、、サービスの改善勧告ですとかですね、あるいは、えー、なんかこう、強制的な権限を持って、その事業所に対して、何かこういうふうにしろと、いう権限まで与えられる方向で考えられてるのかどうなのか、単に、まあ状況を話し合う場という形での位置づけなのかそこをちょっとお伺いしておきたいと思います。
ほんで、あと、もう一つ、えーーーそこの下に書いてありますけれども、是非ともここの部分きちっとやって頂きたいと思うのは、地域によりまして前の時にもお話しましたけれども、医療サービスとか介護サービスの現状の既存状況ってまったく、全然、異なっておりますので、まあ、それぞの地域に応じてこのサービスを位置づけたときに、必要なこの加算とかですね、そういう、その何か上乗せ基準とかそういうものが是非ともとれるような、えー、建設的な討議をお願いしたい、と言う風に思います。

○大森分科会長 えーっと、質問ありましたが・・・。

○川又振興課長 はい。えーっと、現在の、まあ、運営推進会議というのは、具体的なそのー見解までは、あのー、ない、、、まとめられていないと思いますけれども、・・・ついては、事業者が閉鎖的に運営するのではなくて、まあ、情報を、こうオープンにして、えー、まあ、地域、あるいは市町村、それから地域包括支援センターの方にオープンにして、というところに、これは非常に意義があると思います。まあ、そういう意味で、あのー、具体的に何か、強制的にというよりは情報のディスクロージャーを通じた、まあ、・・・というのがあるんではないかと言う風に思います。あと、まあ、加算につきましては先ほど22ページの一番下でもお伝えしましたけれども、おーー、これまで厚生労働大臣の認可を受けなければいけなかったんですけども、今後は一定の範囲内であれば、えー、市町村が独自に加算というような形で設けられるようになりましたので、えー、このようなものも地域の実情に応じて活用いただきたいと思います。

○大森分科会長 えーっと、えーっと、村上さん。

○村上委員 はい。ありがとうございます。えーー、まず、あのー、えーー、オペレーターを・・・地域の実情に応じた取り組みを実施するというところで、えーー、24時間対応の、あのー、特養の機能をですね、あのー、活用を、あのーーするということについては、大変望ましいなって言う風に私たちは思っております。ただですね、先ほど、あの看護協会の齊藤さんが仰られましたように、支払うところのあのー、・・・についての請求管理もご自身で大変重い状況の中で、あのー、そのー、数少ない人数で、もう、あのー、やっとやってるということで、そのオペレーターに関しては、是非ですね、まあ、そういう活用を考えるのであれば、えー、オペレーターについては、また技術的に委託のことを考えていただきたいなと言う風に思っております。で、できれば、まあ、あのー、先ほど、えー、山田―あのー、会長さんも仰いましたけれども、この地域の実情に応じてということであれば24時間の対応型が、あのー、まあ、効率的に、あのー、えーーー、動けないというか、まあ、効率化が図れないということであれば、えーー、・・・16ページにある介護看護連携型にですね、特養だとか老健という機能を合わせてですねー、まあ、あの、地域が・・・・という形があってもいいんではないかなーと言う風に思っております。それから、、、、オペレーターに関してはですね、わたくしは、あのー、オペレーターは大変重要な役割だというように思っております。えー、ちょっと、あのー、我々の方でもですねー、あのー、地域包括支援センターそれから居宅事業所で、この一か月間の、あのー、在宅の方々の、あの、状況を調べました。要介護1、要介護2の比較的、あの、軽い方ですけれども、えー、この方々40名についてですね、まあ、こんなことが、あの、家の中で起こっているか、あのー、自分の家で起こっているか、ということを調べてみました。そうしましたら、えー、脱水がですねー、まああのーーー、パーセンテージで言いますと77.5%31名、それから病状が悪化してるという状況があって55%、それから認知症が進行しているという環境、これが87.5%、転倒骨折これがですね、結構多いんですねー。まあ、たまたま多かったのかもしれませんが75%くらい。で、こういうような、あの、状況が、あのーーー、在宅で起きているというようなことを考えますと、やはりオペレーターの方が、あのー、実際に行った介護とか看護の方との間で連携を、あの、えー、連絡をしあいながらですね、今その場でどうしたらいいかというような状況というのはすごく考えなければいけないことになっていると思います。ともすると医療に対しての、医師に対しての連絡とか、あるいは施設に対しての連絡とか、家族に対しての連絡とか。で、まあ、そのような中でですね、例えば特養とか老健とかが、ごめんなさい(笑)山田先生。老健の。なんか特養であれば、あの一旦ですね、、、事情があれば、あのー、お引き受けをして、次の日に対応するということができるんですね。ですからそういうことも、あのー、特養の機能を使うということはですね、まああのー、大変重要なのかなと思いますし、それから今、お伺いしましたように、比較的介護度が低い人でさえもこれだけのことが起きているということが、あのーー、わかります。えー、今ですね、比較的重い方々が、あの、施設に入っている方が多いんですけれども、えー、これから先、あのー、4、5の方々も、3、4、5の方々も、あのー、地域の中で住み続けるということ、それも安心して住み続けるということにしますと、えー、相当ですね、こういうような様な、えー、リスクに対してきちっと対応することができるような体制が必要なのかなと思いますので、そういうことで、あのーー、特養の機能を、あのー、使っていただくことは大変大事だなというように思っております。それから、えーーー、区分支給限度額の、あの、ところで、えー、通所の80%、っていう、あの、ことがございますけれども、この通所80%ということは、まああのー、逆算すると、あと、20%が、あのーー、まあ、えー、24時間型対応の中で使えると、他の事で使えるいうことですけれども、今お話が合ったように、これからは重い方々が家にいて、えーー、日中デイサービスを使うということになると夜はですねーー、やはり重い方々ですので、重度の方々ですので、まあ、医療的なところも考えてですね看護的なことも考えて、かなりですねー、あのいろんなケアを必要とする方が多くなると思います。またこれから、あのー、家族の方々も、あのー、75歳以上の方が多くなるわけですから、えー、介護体制というのも、介護の、あのー、負担というものも十分に緩和されないということになるとやはりこの24時間対応型の、あのサービスの中でどれだけ、このことについてきちっとやっていけるかと言う部分が、20%で、夜大丈夫かなという風思ったりもしますので、まあ、ここのところについてもですね、また検討いただきたいなという風に思っております。以上です。




昭島の自治会の運動会で綱引きの綱が切れたって・・・。
あんなに全開で引っ張ってる時に切れたら大変だよね。

お怪我された方々、お見舞い申し上げます。

何事もリスク管理が重要だと思うけど、綱引きの綱の対応年数って何年なんだろう?




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提言 | コメント(0) | トラックバック(0) | 2011/10/10 20:24
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