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第80回社会保障審議会介護給付費分科会09

みなさん、お疲れ様です。

制度改正とは全然関係ないけど、ストーンローゼズが復活というBigNewsが入ってきて、ちょっとテンションが上がり気味です。

ワールドツアーもありそうなので楽しみでございます。

さて、今日は、第80回の議題1が終了!!!

池田委員の発言で〆なので刺激的です。どうぞ。




○大森分科会長 ・・・・・・・。

○木村委員 はい。えーっと。まず、あのー、看護職員の、あのー、まあちょっと配置ですけれども、・・・はあるかということで、えー、この後議論される複合型サービスよりも・・・・なら大抵そのくらい、その、おー、かんご、、、看護職員の配置が必要だと考えます。
 えー、2つ目に、あのー、18ページにありました、えー、ケアプランと定期巡回・随時対応サービス計画についてというところですけれども、あのー、これは、まず、話しことは、過少供給対策との道はなしで、えー、まあ、先ほど、えー、老人クラブの齊藤委員の方から指摘のあった、上の段が、右、、、右矢印だけで、、だとあるんですけれども、これも両矢印で、、、で、現在もやってると思うんです。で、下、これから出来るサービスのプランは、えーー、この定期巡回型、、、の方々が、しっかり、そのー、毎日、1日、2回、3回回って行った時、モニタリングがきちんとできると言う事ですね。で、それを、えー、最低、次の日までには、ケアマネジャーの方に報告してもらうように仕組みを作ってもらって、そして、えー、その結果、えー、モニタリングからアセスメント、サービスの実施と出来て、でー、必要なサービスの人が入っていくと言うサイクルをですね、きちっと、、、更に高めていくような形のことをお願いしたいと思います。で、そのことで、いくと、、、過少、、、供給対策っていうか、そういうことにはならないというふうに考えてます。
 それからーー、えーーー、えっとですね、、、19ページの、、、おーー、サービス付住宅のところです。・・・・の囲い込み防止の話、いろいろ出ておりますけれども、私は、あのー、これシンプルに考えていいんだと思っておりまして、えーー、ようは、ここに付いてるサービスが、自立支援に向けてちゃんと入ってるかどうかと言う点が入ればいいと思っています。例えば、ケアプランチェックがここに定期的に入ってくような仕組み。それから、えー、例えばの例ですけれども、ここの同一法人外のケアマネ事業所が、ケアプランを立てるとか。そういう形のことを考えればいいのではないかなというふうに考えます。
 で、えーっと、もう一つですけれども、21ページのことで話をしたいなと思います。えー、今、あのー、当協会で、この24時間型巡回型のケアマネジメントについて、いろいろと調査、研究やってるところでありますが、えー、モデル事業のいろんなパターンといった中で、えー、21ページの右下にあります看護職員の、、、仕事と言うか、えー、役割と言うか、これがあのー、えー、医師の指示書に基づいての、こう看護職員の、おー、いわゆる、うーーーん、診療の補助って言うよりも、どっちかって言うと、ここに書いてあります右の下のですね、えー、ブルーのところの〇の3つ目。看護職員による定期的なアセスメントって結構多いということも、えー、分かってまいりました。えー、まあ、つまり、いろんなパターンがあるっていうのが分かってまいりまして、えー(笑)、分かってきたんですが、やはりこの、しん、、、診療の補助のところ、医師の指示書のところ、のここの関係をもっとしっかり押さえなきゃいけない事と、そのことと看護職員の定期的アセスメントというのは、また、切り離してですね、考えて行かなければいけないだろうと言う事が、えーーー、見えてきましたので、えーー、たぶんですが、このサービスを今は検討しておりますが、具体的にどういうサービスになるのかということを、皆、違う事を考えている様な気がします。で、えー、一応ですね、モデル事業の、そのー、今日の3ページ、4ページのスライドショーに1つのケアプラン、提案されておりますが、どういうパターンがあるのかっちゅうのをもう一回出して頂いてですね、えーー、更に深めた検討をするべきではないかということを私は今思っております。以上です。

○大森分科会長 はい。・・・・。

○佐藤委員 えーっと、まず、あのー、18ページについては、あのー、・・・・・で、・・・・については、リアルタイムで入っていることが、あのー、ポイントと・・・・。従いまして、・・・・・・。あと、もう一点、あのー、えー、定期巡回のモデル事業が、34市町村で実施なさっているという話がございました。・・・・・ですから、どういう地域で、えー、どういう限度設定で、どういうふうな対応で行われているのかと言うふうな事が、・・・だけでも教えていただければと思います。で、・・・・市町村ごとでは、もし、その、・・・34市町村の中で、そのー、独自加算を行っていることがある場合は、どういうふうなものが必要かということを是非、あの、知りたいと思います。それはその・・・地域の特性を表すには、あのー、良い指標になると思いますのでよろしくお願いします。

○大森分科会長 ・・・はい。

○馬袋委員 えー、まず、あのー、この定期巡回・随時訪問介護と看護が創設されたことは、在宅で利用されているようになっても、このケアを受けられるという体制も、としては、利用者を、、、、、利用していて、まあ、おうちで体制・・・出来る事によって、まあ、介護の、えー、まあ、・・・が高くなるということについては、その点にまず感謝を致します。で、えー、今、様々議論されておりますけれども、実際に、あのー、ご利用している利用者の様々な意見を、、、で、まあ、これは検討しているんだということですが、1つ、あのーーーー、一体型と連携型というのがございます。えー、本来であるならば、一体的に看護、、、、介護が、一体的に提供していくと言うのが、やはり、形であろうかと思うんですけれども、えー、地域においては、えー、看護師の、その雇用と言う問題について、なかなか、えー、対応できていないっていう地域もございます。また、その中には素晴らしい、えーー、訪問介護、、看護を提供されている事業者さんいらっしゃるっていうのも事実ですので、えー、介護の24時間対応できるっていう事業所があるならば、地域で訪問看護を自治体的にやってらっしゃる方と連携しているということは、地域の視野(シェア?)の中で、大いに、市町村としてすぐ出来る内容としては必要であると思いますので、一体型、連携型が検討されたことは、市場におちて、出来るところから始めるという段階では、えー、私は、この、こう、一つの方法を検討することは必要であろうと思います。えー、ただ、その中でも、えー、一体型においても、または、単独介護だけにおいても、看護は配置してるけれども、えー、様々な看護ニーズが出た時に、えー、その事業者だけでは、なかなか出来ない、現在もいろんな看護法の政策同士で・・・支えているように、えー、一体型であったとしても、連携するどこかの訪問看護の事業者さんと連携をしながら看護しなければいけない利用者さんもあるということも救命できるということも検討すべきではないかと思います。
 それから、先ほどからオペレーションの、、、オペレーターの件で様々なご議論がありますけれども、えー、実は、えー、電話を1回、利用者さんからコールがあって判断をするということの判断をしてる仕事ではございません。えー、実態としては、毎日随時、または、定時で回りながら、その状態の把握。アセスメントの状態と言うのを知った上で、えー、コールに対してお答えをしているという、要するにサービスと情報とマネジメントを一体としてオペレーターが答えていると言うのが職務でありますので、一発で判断をするというようなことを求めているものではない。ですから、一体的にオペレーターが組み込まれているということは、このことの重要性を示しているものではないでしょうか。ですので、あくまでも、えー、そのことで判断をするということではなく、一体的な連続の中でどう判断をしていくかという連続性の中にオペレーターの職務があると、という位置づけであるということを、えー、ご理解頂きたいし、その為にオペレーターの職務、且つスキルと言うのはどうであるかというのはご議論していくべきであろうと思っています。
 それから、先ほどから過少という問題がありますけれども、では現在の、えー、ケアマネジメントを含めた、ざ、、、在宅でのサービスに要介護4でも週一回しか入っていない介護があったり、看護があります。これについて過少と言う(笑)ことについて、ご議論されてないということは、私は、まさに、このケアマネジメントそのものに対して、えーー、あるべき姿をテーゼしているものではないか、、、と思います。よって、このことは、えー、ケアマネジャー、そして、実際にサービスを提供している者、そして、利用者さん、ご家族と共同によってこの方に対して、このー、家族、または、利用者さんに対して、どのような回数、また、どのようなサービスが、どのような頻度で必要かと言う事を継続して、持続しながら、変化しながら対応していく共同マネジメントこそが、えー、必要であり、それを過少、過大と言う判断はどこに基準を持って、過少、過大というのかというのは、やはり専門性のあるメンバーたち、そして、ご家族も含めて、ご家族も含めたケアマネジメントそのものが、えー、大切な基準ではないかと思います。よって、その後、えー、三者のモニタリング等受けて、このサービスの質を向上させるためには、第三者の機関、その他、また、委員会を設ける事は必要であろうと思いますが、過少と言う問題を数だけではないと言う事を是非ご理解いただきたいと言う・・・。
それから、最後ですが(笑)あのー、概要のところで、えー、サービス付高齢者住宅のところについて、減算というような仕組みでございましたけれども、えー、私は、このー、サービス高齢者住宅、共同住宅と言うのは、えー、その方にとっては住まいであると思います。よって、外部から入る時に、定期的に行く時に、ここは減算になるところというのはですね、スタートからこのような状況で議論をすべきか、実施をしていく中で、様々な議論のある中で減算等についての議論は、えーーー、実態を見てからという検討でもよいのではないかと思います。以上です。

○大森分科会長 はい。・・・。

○酒向参考人 はい。ありがとうございます。えー、先ほど、あのー、このサービス対象者についての議論があったかと思うんですが、えー、それに関連してでございますが、このサービス、・・・の説明にはありましたが、・・・・である。というような対象であると・・・。多少、その政策的な、その判断。一つの・・・・であれば、それはそのー、例えば、そのー、・・・・・・・・とか、そういうことを考えるべきなのかと思っております。
あともう1つでございますが、先ほど減算の、、、23ページ話から出ておりましたが、この併給について、同じく23ページの・・・・・・、こちらの中に、えーーっとですね、25ページ・・・。イメージ図、・・・・・・・・・・、その・・・みたいなものがあれば、教えて頂きたいなと思います。
  
○大森分科会長 ・・・・・。えーっとのところ大事ですので、・・・・。

○池田委員 はい。ごめんなさい。あのー、非常に関連しますので今の意見重要だと思います。あのー、多様な議論が出されて、かなり網羅しましたけれども、基本的に一番大きい問題がまだまったく論じられていないということなんです。それは、コストの問題です。例えば、スライド4を見てください。これ、割とシンプルなケアプランに見えるんだと思いますが、私、これ、ざっと計算しますとですね、今の介護報酬でしては、50万円かかります。で、更に、えーー、弁当じゃ嫌だから飯作ってくれと言うと1食2300円で30くらい作ってということになりますから、1日7000円、7900円かかりますので、1ヶ月で20万円超える。プラスα。こうなれば70万円かかるんです。で、5の方はですね、これ、試算してませんけど、明らかに7~80万円になります。出せるんですか?出せるわけないでしょ。支給限度額って36万円切ってるんですよ。だから、そういうこと無視して、サービスをどんどんどんどんどんどん積み上げていったら100万にもなるし、180万にもなるんです。となると、支給限度額の中で、どうやってこういったサービスっていうのが組み合わせるかっていう事を考えるとですね、、、、、さっき、連合の方が言われましたけれども、あのー、、、、、、、、、、、、包括払いじゃないとできないんです。簡単に言えば。これを、そのー、出来高払いにしたらですねー、24時間には、、、なりません。結局、巡回介護って言うのは持たないと言う事です。従って、そこをリアルに考えていくとするならば、どうすればいいんでしょう。で、実はですね、今、30分未満で行けば20分以上いなきゃいけないという縛りがかかっておりまして、実際は5分、10分で済むことがいっぱいありますよ。だから、包括でその辺を、こう、緩くか、何となくか、事業者にゆだねて、で、あのー、・・・にやってもらう。これしかないから、包括っていう問題っていうのは、まあ、ここでもう結論と言いますか、方法としては確実に僕はいいんじゃないかと思うんですね。で、それが嫌だったらば、2つしか方法はありません。支給限度額を今の倍以上上げる事です。でも、そんなものは、第1号被保険者も第2号被保険者も誰も認めますか。認めませんよ。はっきりいって。、、、、、、、、、逆にもう一つの手はですね、介護報酬、今の2分の1に減らす事です。誰も事業者認めない。そういう状況の中でこの問題は議論してるんですよってこと。それがないと、全ては空想的な論議になってしまうということだろうと僕は思うんです。で、そこで、とはいえですね、・・・研究会には、今日のこの中では馬袋さんと私ぐらいだったかな確か、ね。あのーー、実は日本の介護って北欧と比べると大変面倒くさいんですよ。それは何かっていうと食事と入浴とベッド、テーブルの生活ではないっていうことなんです。向こうものすごく食事シンプルですよ。入浴みんなシャワーですよ。だから、巡回にもかなりコスト抑えて出来るんです。ところが日本はそうではないということなんです。その中でどこまでやるんだということを、これをリアルに考える議論というのを僕は一回しないと、何か呼べば、皆来てくれて、何でもやってくれる。そんな国は世界中探してどこもありませんよ。ということが1点。ただ、実は、にもかかわらず、短時間の巡回を出来高でやるってことは、効果的であることは間違いないんです。で、現実にやってるところもありまして、非常に効果を上げております。そうすると、ここでもちろん結論は出ないと言う事は、、あ、今日の段階で結論が出しちゃいけないし、出るもんでもないと思うんですけれども、現在、まあ、1時間未満、30分未満と言う訪問介護サービスの分け方がありますが、それに例えば15分未満であるとか、10分前後であると言う短時間のサービスを新しく追加して、例えば、仮に1500の1600を付ける。そうするとこれは、24時間巡回ではないんですけれども、効果的なサービスになることは間違いありません。で、これね検討の要素として残しておいて欲しいんです。はっきり言って。で、これは、もちろん、さっき言った様に定時、随時の巡回でない事ははっきりしていますけれども、別枠です。で、ただ、まあ、議論するに当たってはそういう事を言いながらもなんですが、それをやると事業者の方のクリムスキミングが起きてですね、いいとこ取りする可能性がある。で、これを何とか抑えるのは、まあ、利用料の負担で抑えるのかどうかと言う事なんでしょうけれども、どうせ高額介護サービス費がありますから、ある意味で、えー、一定金額確保したらいくらでも使えるんですよ介護保険っていうのは。で、それが、やられると今度は、定時巡回、随時巡回がですね、あの普及が遅れてしまう。非常に、そのーーーー、そういった意味でおろそかになってしまうっていうのが怖いんで、そうすると、今度は、そのー、短時間の使い方に一定の規制っていうか、基準みたいのをきちんと入れないと、、、まずいということになりますよね。で、その辺を含めて、これはここには書いてない事でございますけれども、えー、僕は特に、あのー、次の段階でですね、えーーー、議論すると言う意味で出して頂きたい。まあ、主要なところはそこなんですが、くわ、、、一つだけオペレーターの問題だけ言わせて頂きますが、オペレーターの問題は、15スライドに書いてございますが、ちょっと疑問に感じるのはですね、、、、、、えーー、上の、あのー、人材確保の点から、えー、介護職員基礎研修修了者って書いてあって、訪問介護サービス提供責任者と同様の要件と書いてありますね。これって、ああそうかなって読んじゃうかもしれないけれども、サ責と同じ研修を受けてる人間と実施にサ責をやってる人間は違います。だから、サ責経験者、、、だったらわかるんです。で、もっと露骨に言いますと、私は、あのー、介護職員に関する研修に関して、非常に疑問を感じております。典型的なのは主任ケアマネジャー研修でございまして、資格を取る為でまるでキャリアアップに繋がれない研修やってるっていうことは、私が見ればわかります。だから、研修じゃダメなんです。だから、そういった意味では、こんな風にすると主任ケアマネジャーの二の舞になるので、サ責経験者っていう形でですね、きっちり抑えた方が僕は良いと思うんです。で、それが、その後、どういう風に規制を回していくかっていう事は、実態をみながらやればいいわけであって、初期からこれやるとですね、みんな、研修受けて「受けましたから、私もやります」なんてことになると大変なんで、そこは少し厳しくやって頂きたいと思います。えー、これ以外にもいろいろと議論はありますけれども、さしあたって一番重要なのは最初のコスト問題っていうことを前提に話しをしないと全ては空中崩壊に終わってしまいましたってことについては、私は、まあ、再三、注意と監視をしております。以上です。

○大森分科会長 恐縮です。短時間ですけれども、11時、えー、5分再開で、若干、休憩をさして頂きます。







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提言 | コメント(0) | トラックバック(0) | 2011/10/20 02:52
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