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第81回社会保障審議会介護給付費分科会13

休日も何となく時間が空いたら、いろんな宿題をする生活です。

だって、またまた、差し迫ってますよ。

第86回の給付費分科会と第41回介護保険部会・・・24日は、またまたダブルヘッダーです。

介護保険部会にしても、給付費分科会にしても、もう、まとめの審議に入っていくはずです。

傍聴券は、本日無事に揃いました。

佳境に入ってきた24年度改定審議。とにかく、仕事の帳尻を合わせまっせ!!

さて、今日の傍聴記ですが、掲載するのに、ちょっとお時間頂きましてすいません。

数日、blurを楽しんで頂き、ようやく掲載ですが、これは、今後も頻繁に登場するであろう、評価の話なので先々、重要になる部分だと思っております。要チェック。なので、資料説明だけ、まず、抜き出すことにします。どうぞ。




○大森分科会長 えーっと3番目は介護サービスの質の評価のあり方に係る検討委員会の検討結果がが出ておりますので本日は、・・・・・・議長さんをお迎えしてございますので、えー、武藤正樹さんがおいでくださって、えー、ご報告お願いします。そうしたら・・・。

○武藤報告人 はい。えーっと国際医療福祉大学の武藤です。あのちょうど2階におりまして介護サービスの質評価のあり方に関する検討会・・・・・・す。あのー、お手元の、この資料3、あのー、概要版でーー、おーー、かいつまんでいきたいと思います。
えっとー、経緯としては、これは皆さんご承知のように、あのー、21年度介護報酬改定で、えーー、まあ、社会保障審議会給付費分科会の・・・・・・介護従事者の専門性が足りないと言う事で、まあ、いわゆる特定事業所加算とか、サービス提供体制強化加算等が行われました。まあ、その際、この介護給付費、あのー、分科会のですね、給付改定で、ここ、ちょうど資料のこの13番目の段になりますね、まあ、本来は質の高いサービスを提供する事業所への適切な評価を行うことで処遇改善を推進すべき。そういったご意見がありました。
まあ、そのー、そういった経緯からですね、この介護サービスの質の評価のあり方に係る検討委員会が設置されたということであります。えーっと、メンバー表はですね、えーっと18ページに検討メンバーがですね、あのー、・・・・・・。はい、また1ページちょっと戻っていただきますと、えーっとー、2番目のですね、あのー、検討対象、、、今回は施設サービス、まあ、・・・老健、特養に関しまして・・・・ました。それでは2ページ目をめくっていただきますと、あのー、検討委員会ではですね、まずは、えー、既に行われている、その介護サービスの質の評価に関してですね、まあ、出来る事はないか。あのー、3番で挙げるようにですね、もう既に既存の、その評価・・・システムがございまして、例えば介護サービスの情報公表制度とかですね、あるいは自己評価、ないし外部評価の・・・とかですね、あるいは、まっ、福祉サービスの第三者評価、まあ、こうした制度的な・・・でございます。それから、あとー、あの、この介護報酬に関してもですね、いくつか、あのー、えー、あのー、評価体制を・・・それを我々、えー、3つのですね、このドナベディアン質モデルっていうですか、これは、まあ、要するに医療の質の評価・・・なんですが、そのー、えー、ストラクチャー、プロセス等の枠の整理の仕方に沿って、えー、既にある介護評価をですね、介護職評価の仕組みをですね、整理してみました。まあ、簡単に言いますとストラクチャーっていうのは、あの、働く人員の配置とかですね、そうした・・・。2番、、、2つ目のプロセス、これはまあ、介護の計画・・・生活の実施状況ですね、まそういったことになります。で、3番目の、このアウトカム、こういうのが・・・ですけれども、もう既にですね、例えば老健、特養の退所者のですね、在宅復帰。これを、まあ、一つの結果資料になりますけども、あの、こうした結果資料をこういったですね、評価体制っていうのが・・・にあります。まあ、今後ですね、あのーー、例えば、あの・・・に出てきますけれども、えーーーー、日常生活自立度のですね、改善とかですね、あと、要介護度のですね、維持・改善、あるいは結果、まあ、こうしたですね、結果指標に関しての、まあ、あのーー、可能性がないか、そういう評価の可能性がないかっていうことをですね・・・・・であります。はい、3ページ目の4番ですけども、えーっと、実はですね、これ介護保険以外のですね、医療保険の分野でも、こうした結果に対する評価っていうのをですね、あのー、比較的最近ですけれども、取り入れられております。例えば、慢性期入院医療のですね、あのーー、評価、いわゆる褥瘡、ADLの低下等ですね、尿路感染、身体拘束、こうしたことをですね、えー、考察する、まあ、いわゆる考察することに、あのー、インセンティブを与えている・・・ですね。あるいは、あのー、回復期リハにおいてはですね、あのー、これは、例えば、日常生活機能が改善した、えー、割合ですね、そうした、いわゆる結果指標に対して、診療報酬をあげている。まあ、そういったことであります。ただ海外においてはですね、この、えー、表1に示しましたようにですね、まあ、主に、えー、入所者のですね、えー、入所者評価のですね、報告義務とかですね、あるいは監査のシステムの目安というような評価を、まあ、やっていること・・・であります。えーっと、4ページ目をめくっていただきますと、調査、あのー、平成21年、22年に渡って行いました。えー、平成21年度調査はですね、あのー、先ほども申しましたとおり、全国の市町村の介護保険担当者に関してですね、まあ、こうしたいろいろな資料アイテムを、それを、あのー、その妥当性とかですね、そういったことを、えー、ご意見をいただきました。えー、4ページの下の方の(4)・・・にあります、えー、まあ、例えば、先ほども言いました、アウトカム指標のですね、有効性・妥当性どうか、ですね、えー、まあ、あのーー、ろう、、、あのー、老健の方はですね、えーー、まあ、要介護度の改善した者の割合なんかを評価してもいいんじゃないの?という、そうしたですね、ご意見がありました。それから5ページ目、5ページ目の下の段の方なんですけども、まあ、、、えー、まあ、全体があのー、内容で見ますとですね、やっぱりアウトカム評価っていうのは、こう賛否両論ありまして、肯定的な評価がある一方で、そのー、それを・・・報酬と連動させることについては慎重な意見も寄せられました。えーっと、6ページ目ですけども、えー、・・・ですね、平成22年度調査、これについてご説明します。えー、2つの調査からなっていましてですね、先ほどの、あのー、自治体の調査と同じようにですね、今度、あのー、老健、特養の現場の職員の方にですね、こうした指標に基づく試論、妥当性、有効性についてですね、ご意見をいただいたのと、それから、もう一つですね、実際に、えー、入所者の方にですね、アウトカム調査をですね、やって、実際、そのー、えー、そのアウトカムの変化っていうのをそうしたことをやりました。えー、調査対象はですね、老健が444施設、それから特養が792施設で行われていました。えーっと、7ページ目に、えー、なりますけども、あの、先ほど言いました、最初のですね、一番上の、そのー、えー、指標のですね妥当性・有効性をですね、・・・現場職員の方々のですね、あのー、えー、調査ではですね、7ページの、その、�にありますように、まあ、あのー、プロセス、ストラクチャー評価としてはですね、まあ、老健、特養共に、まあ、職員のキャリア開発に向けた支援、認知症ケアの技術向上とかですね、あるいは介護技術の習得、・・・事故の防止、こういうことに有効であると言う風にですね、お答えいただくことが・・・・ありました。次の8、9ページに対して、今、細かい字ですけれども、今、あのー、評価をですね、えー、実際の結果・・であります。えーっとー、10ページをちょっと開いて頂いて、次にですね、あのー、まあ、アウトカム評価に対してですね、これもあのー、しょくい、、、現場職員にやってもらった・・・ですけれども、例えば、えー、老健、特養共に、じゅう、、、えー、褥瘡重症度が改善した者の割合については、まあ、有効である、やや有効であるという回答が比較的多かったです。ただですね、あのー、転倒とかですね、身体拘束に関してはですね、有効ではない、まあ、あまり有効ではないというご意見が比較的多かったように思います。はい、えーっとー、12ページ目、飛んでいただきますと、これはあの実際ですね、あのーー、入所者の、えー、アウトカム指標を、おー、評価致しました。ただ、今回の統計ですねー、あのー、研究期間の、そのー、期間が、まあ、老健がですね、3ヶ月及び5ヶ月間となっております。それから、特養ではですね、5ヶ月間のそのー、前後の間に、行われておりましてですね、まあ、ちょっと短いんですね、ですから、えー、この、あの評価だけではですね、なかなか、えー、・・・ありますけれども、えー、表2ですね、あのー、アウトカム指標の変化をみます。アウトカム指標、たて、、、えー、縦軸にあります、いわゆる要介護度とかですね、あるいは、認知症高齢者の日常生活自立度とか、まあ、そうした、えー、アウトカム指標、縦に並んでまして、そして、横軸に、えー、老健、特養という、えー、各ポイントごとにですね、変化率を見ているんですけれども、えー、概要見ますとですね、えー、変化があったのは、大体1割くらい、えー、残りの9割は変化がなかったということですね。まあ、そうした結果であります。ただ、これだけの、あのー、結果ですとですね、あのー、なかなか、えー、詳細がわかりませんから、次に、えー、これをですね、このアウトカム指標をですね、えーー、あーー、入所者の方の個人要因と施設要因に、えー、分類しまして、えー、そのマルチレベルで分析を行いました。その結果ですね、えー、次の、えー、14ページですね、このー、えーっと、横の表を見ていただきますと、えー、その結果、出ております。えー、横に行くんですが、先ほど言いました様に、アウトカム指標の・・・縦軸にですね、えー、2つの・・・がございまして、個人要因、それから、施設要因に関して、えー、見ております。えーこれを、じゃあ、見ていただきますとですね、あっ、そして、あのー、内容がですね、このー、えー、*こめじるしでーーー、1つ、2つってのは、このー、優位差があったということなんですが、×バツジルシは優位差がなかったということでございます。えー、概して見ますとですね、えーーー、個人要因の方が、まあ、その、若干、その、*コメジルシが多い。それから、施設要因の方はですね、えー、*コメジルシが少ないと。つまり、えー、優位差がなかったということなんですけれども、えーー、これを見てますと、例えば、施設要因でですね、、あのー、例えば、えー、上から1、2、3、4、5、6番目の平均在所日数、これに関してはですね、えーっと、あのー、例えば平均在所日数が、長くなればですね、例えば、嚥下、食事摂取、それから排尿、排便、まあ悪化したというですね、そうした、あのー、これはもうあくまでも傾向ですけども、そういうことが出ております。それから、その下の方のですね、サービス提供体制加算。これの、、、えー、これのですね、関連があったのが、まあ、これを取得している施設ほどですね、排尿・排便がですね、えー、改善率が高かった。まあ、これも、あくまでも、そのー、傾向ですけれども、まあ、そうしたことはが認められると思います。はい、最後に、あのー、えー、15ページ以降のまとめですけども、えー、今回はですね、このー中から、ストラクチャー指標、プロセス指標に関してですね、先ほども言いましたように、まあ、・・・・の調査で、まあ、主にストラクチャー、プロセス指標に関しては、えー、報酬体系で評価することが有効であるといった回答が、・・・複数みられました。えー、下の方の(2)のアウトカム指標の評価に関しましてですね、これは、あのー、要介護度に関しましては、関連、非常に複雑に、こう関連性が・・・・ですね、えー、それから調査期間が短かったことに対して、あのー、特に要介護認定をですね、あのー、指標とした場合、その認定を受けてないとですね、実際に評価できないっていう・・・がありました。まあ、このためにですね、あのー、特に、そのー、えー、・・・ですね、そのー、要介護度が、・・・上に、影響を与えるですね、そのー、下位項目の方、例えば嚥下とかですね、排泄、褥瘡、あるいはその他のですね、あの中間評価項目をですね、えーーーーー、方を取り上げるのが、まあ、必要ではないかと思いました。16ページ目ですが、えー、まあ、・・・、まあ、結果的にはですが、なかなか、そのアウトカム評、、、あのー、指標をですね、直接、ダイレクトにこう評価すると言う事はですね、なかなか問題点が多いということが現れました。ただ、えー、それを間接的にですね、あのーー、評価することは可能であると、まあ、今後の検討課題だと思っております。えー、間接評価の方法としては、2つ、まあ、考えられまして、1つはですね、えー、アウトカムにですね、影響を与える要因、まあ下位の要因についてですね、評価を行っていく。
まあ、例えば、特養では、あのー、排尿、排便。それから老健では、嚥下、食事、排尿、排便といった、まあ、そうした下位項目のですね、えー、評価していくってことが考えらえます。それから、2番目はですね、あのー、既存の、そのー、情報公開、、あっ、公表制度をですね、利用してはどうかっていうご提案があります。でー、こうした、あのー、指標をですね、その情報公表制度に盛り込むという、まあ、こうした報告することに、・・・まあ、これ、いわゆる、えー、ペイフォーリポーティング、まあ、報告に対するですね、あー、・・・、そういった報酬評価を行っていくと・・・したいと思います。えー、17ページ、最後ですけれども、えー、今回のですね、アウトカム指標の変化をですね、あのーーー、介護報酬上もダイレクトに評価するということは、なかなかですね、介護報酬の・・・。ただ、今後はやはりですね、あのー、その・・・のディレクターシステム、例えば、要介護認定のデータとそれからレセプト、介護レセプトのですね、データにリンクする、そうしたデータベースから今後のですね、あのー、検討をですね、行っていくということは、えー、有意義であると・・・まあ、そういうふうに・・・考えてと思います。以上です。







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提言 | コメント(0) | トラックバック(0) | 2011/11/21 23:02
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