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第87回社会保障審議会介護給付費分科会03 ~速報~

皆さん、お疲れ様です。

最近、うちの姫からのクリスマスプレゼントリクエスト攻撃が激しくなってきております。しかも、ちょこちょこと変わるしw

まあ、ギリで大丈夫だよね~なんて思ってたら、部下より「いやいや、今からゲットしておかないと、お目当てのものはなくなっちゃいますよ」って警告が・・・。

自分の子どもの頃も親がこんなこと考えながら、頭を悩ませていたのだろうかとふっと思う今日この頃です。

さて、高齢者福祉業界には、「明るい未来」ではなく、「とりあえず、持続可能性」というプレゼントが舞い込んできておりますところ。

一応、他でも制度改定関連の記事を掲載されているブログとか(リンクしてないとこ)をたまに目にしたりするのですが、まあ、同じ内容のことでも分野が違うと見解も違うもんで、とってもウェルカムな方々もいるんですよね。

「処遇改善交付金なんてそもそもいらなかったのでは」なんて記事もあったりして。

今までも政策的に失敗と思われることが発生しても誰が責任を取るわけでもなく、新たな形に変貌していっている中、諦めずに、介護従事者が社会的に認められ、結果、他産業と比べて6割の報酬なのに収支差率が大幅改善などと言った常識が覆るように、子どもと一緒に星に願ってみようかと思いますw

でもやっぱり、Power to the People・・・。

さて、今日の傍聴記は、昨日の続きということで、どうぞ。
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〇武久委員 まず、12ページ。「介護療養型医療施設については、適切に評価を行う。」とあるが、適切にとはどういうことか。普通から考えると何かの資料に基づいて適切に評価を行うことであり、経営実態調査では、特養、老健と同様で介護療養型は9%ぐらいの水準であることからすれば、特養、老健と同じように評価すると考えたらいいと思う。まさか、介護療養型老健への移行を促進してもらうために恣意的に対応することを適切に評価するということには、言葉としてならないのではないか。これについて、確約と言うかお答えを頂きたい。もう一つ、「認知症の症状が悪化し、在宅での対応が困難」と書いてあるが、これは、病院や施設から入院する場合には、当たらないのかどうか。もう一つ、資料の3だが、自分はユニットケアを4か所もっているが、この9月の中間決算をみているとユニットはいずれも赤字になっており、既存の多床室の特養のキャッシュフローでもってかろうじてもっている。こういう実態がある。また、11月末、監査においてもユニットごとに職員をきちっとおいておかなければダメだと、職員が移動しても絶対ダメだと言われまして、実態上、私のところでは、法定の2割以上の加配をしている。そうすると、とても資料のようにはならない。これは両方一緒になっているのか。出来ましたら、私は両方やってみて、まったく違う施設だなと感じているのだが、それについてお答えいただきたい。

〇宇都宮老人保健課長 最初の「適切に評価を行う」ということについては、当然、他の施設と同様に、そういった経営実態調査等を踏まえて、評価と言うものを考えさせていただく。それから、認知症の受け入れについては、老人保健施設、特別養護老人ホームのところにも書いてあるが、それと横並びの関係でこう行った方の受け入れを進めて頂くことを評価するということ。

〇深澤高齢者支援課長 資料3ですが、これは特養全体での平均値なので、ユニット型、従来型それぞれが入った平均値です。

〇武久委員 これ、病院とかから入院してきてもどうか、在宅からだけなのかということを聞きたい。あと、資料3は、ユニット型と多床室と分けてでないのか。実際やってみると現実と違うことがわかる。

〇宇都宮老人保健課長 認知症については、現在、在宅支援と言うことで今のところ考えていて、また、医療機関からの受け入れと言うことになると、診療報酬との関係もあり、現在のところはそこまで考えていない。必要となれば、また、そういった検討に入ることになる。

〇深澤高齢者支援課長 私どもの持っているデータでは、施設の累計でわけていないので、分けるということはできません。

〇村上委員 まず、11ページ。基本的に了解。その上で「多床室と個室では、入所者人地当たりのコストの差がある」となっているが、ここを合わせて、報酬改定に関しては実態分析とともに介護にかかる手間をきちんと評価してほしい。また、平成15年の改定で、ユニット型個室というのは小規模生活単位型として人員配置2:1を可能とする報酬設定がされている。その後に従来の個室に関しては、居住費同様の平成18年度改定で介護の手間のかからない報酬水準と居住費として報酬から受けられる部分で、多床室、従来型個室、ユニット型個室と言われるものが現在のいびつな形になってしまった。個別ケアを基本とする今日の介護現場の実態を踏まえて、多床室を基準に、従来型個室、ユニット型個室の順になるように介護水準の適正化になるようにお願いをしたいと思っている。

〇勝田委員 2ページ目の医療と介護の役割分担のところで、前回、認知症の患者の精神科への入院のことについて中間報告が給付費分科会でも出されたが、29日にその検討チームがまとめを出したと聞いた。今回の改定は特に医療保険から介護保険に如何に移すかと言うことだと言われている。認知症の方たちが入院されることについて、今、5万人を超えており、短期間はやむを得ない場合もあるが、入院がどんどん増えていくことを懸念している。認知症の方にはよくないと思っている。そのことについて、まったく触れられていないけれども、まとめについては、どこかの時点で報告はされるのか。

〇勝又認知症対策室長 地域の中で生活をしていくということを重点的に考えており、ここにも書いてある、介護報酬の改定の中でも対応をしていくとか、あるいは先ほどあった特別養護老人ホーム、あるいはグループホームとかそういったところでも、例えば、BPSDとかが起こった場合に、早期に対応をしていくということで受け止めをしていきたい。

〇勝田委員 非常に残念だが、実態として受け皿がないために精神科に入院せざるを得ない現実が正直言って地域にはある。そういう点での何か、歯止め、受け皿をどのようにするのかということを含めて何か医療と介護の連携協と言う中で1行くらい書き込めないのかと思っている。また、これとは関係ないが、今回のことについて、家族の会で見解をまとめているので、ここでは配布はしないが、休憩時間に希望者の方に配らせてもらいたいのでよろしくお願いします。

〇大島分科会長代理 勝田さんの今のご指摘は非常に大変なことと僕自身も思うし、家族の会だけでなく・・・。実態はどうなっているのか。確かに医学界の中でこういうあり方が本当にいいのかということで、何をやっているのかと言われるところだが、実態はそうであって、その実態について医学界の中できちっとしたコンセンサスが取れていない。だが、今、少しずつまとまってきているのかなと思っているのが私が見ているところで、本当はこれだけ認知症の問題が急激に医大変になっているにも関わらず、医学界の対応が遅れているのではないかと思われるところであるが、今、まとめつつあるところに来ていると思うので、もう少ししたら認知症に対する医療、入り口のところでBPSDが出てきたところ、あり方について、もう少ししたらまとまるのではないかとということだけ、一応伝えたい。あまり、答えにはなっていないが。

〇大森分科会長 えっと、勝田さん、先生が今言われたこと、休憩時間に考えます。

〇齊藤(秀)委員 10ページ、介護予防サービスの訪問系サービスの予防訪問介護について2つ。「訪問介護の見直しと整合性を図る」ということだが、この予防系の訪問については、定額報酬になっているので仮に単位が引き下げられた場合、これまでサービス提供されていた時間や回数によって調整をする、帳尻合わせをするということが懸念される。つまり、過少サービスになってはならないと思っているので、ここでも適切なアセスメント、ケアマネジメントと言うのを徹底して頂くようお願いをしたい。その下のパラグラフ「専門職との協働による訪問介護計画の作成に対する評価」というのが非常に大事だと思っているが、同時にこのことによって生活機能向上プログラムを提供することになると当然それには時間が必要になるので予防訪問介護の単価引き下げということが、これらをすることの矛盾が生じないように配慮してほしい。

〇木間委員 今、齊藤委員が仰ったことと同じだが、10ページ、予防訪問介護について。この下線の観点に期待をしているが、下線のないところの記述に懸念をしている。地域包括ケアシステムの・・・を図るには自立支援型のサービスを促進し、利用者の在宅生活における機能訓練を図ることが重要。介護予防、重度化予防を図るためには「生活機能の向上を」というより、利用者の自立を促すサービスを重点的かつ効果的に提供される観点から取り組まれることを要望する。

〇齊藤(訓)委員 もう一点要望。13ページのたんの吸引のところ、「制度の施行後、教育や研修の状況、事業所における体制」とここで「介護職員の処遇等について」というのが入ってくるが、たんの吸引については医療行為ということが前提に、一定の条件下ということは重々承知しているが、ここに処遇等と書かれると、恰も介護職員が実施をしたということに何かお金をつけるというようなふうに誤解を招くのではないかと思う。やはり、実施できる体制を安全やるためにはどういう体制が必要なのか、どういうことが大事なのかと言うことが本来。だから、ここに介護職員の処遇等が並ぶは違和感がある。それから、一番最後の今後の課題については、今回の介護保険の医療的な考え方のところに、介護施設等の医療関係職員の確保、そういったことが理念に掲げられているが、やはり、この点を今回の改正で、どういう状況になったのかという調査等を入れていくべきだと思うが、どこで読めばいいのか。14ページの下から3つ目の〇のところで読めばいいのか。そこを聞きたい。今回の介護保険法の付帯決議で看護職員の確保等についてはするということが書かれていると思うので、今後の課題に位置付けられているのか。

〇川又振興課長 1点目、たんの吸引ですけれども、来年度からはじまるもので、まだ、始まっていない中なので、今回は13ページ記載の2項目について、当面・・・。ただ、ここについては、今回、他の委員からもこれでいいのかという意見があった。なので、来年度からの施行状況をみて、介護職員の報酬上の措置が十分であったのか、適切であったのかを含めて、介護職員がどういう意識で取り組んでいるのかを含めて、実際に行っている介護職員がどんな処遇を事業者から受けているのか等、幅広く情報を調査、分析をして、次回の改定に生かしていくという趣旨である。

〇齊藤(訓)委員 どういう状況で実施がされているのかという情報収集をするということはわかったが、その方々がどういう処遇なのかも合わせて情報収集をするという趣旨なのか。

〇川又振興課長 処遇と言うのは広い概念で考えており、給与と言う狭い意味ではなく、その職員が介護のチームの中で、あるいは看護師との連携の中でどのような形で働いているかと言う広い意味での処遇と言うこと。

〇大森分科会長 処遇と言うのは・・・・(マイクなし)

〇齊藤(訓)委員 処遇と言うと給与改善であったりと受け止められがちなのかと思うが、今の事務局の回答を・・・。

〇大森分科会長 (マイクなし)どうしても処遇って入れたいの??(会場ややウケ)

〇川又振興課長 竹内参考人方の方からの意見もあったので、ちょっとご発言について・・・。

〇竹内参考人 介護職員のたんの吸引の処遇については、今回、審議報告に盛り込まれていること自体は私どもは感謝したい。この行為に対する個人への評価は、仕組み上、難しいという本来の仕組みとは言え、医療行為を行う中で介護職員と言うのは、その責任の所在について、かなり留意しなければならないという労働状況であるということは、今一度報告したい。処遇と言う言葉をどういう風に工夫するかと言うことだが、処遇と言うは賃金の他、労働に対するプレッシャーとか、いろんな意味を含めている中での労働に対する評価と言うのがあるので、いわゆる皆さんがイメージする一般的な処遇という意味を超えて、労働しやすいような環境におかれるということを前提にその当たりも理解してほしいと思っている。基本的には処遇と言う言葉を私どもとしてはこのしていただきたい。

〇馬袋委員 私は広く処遇と言うのは考えていて、実はこの事業を実施するのは、対象の事業所ということになる。事業所として実施するための介護職員い対する安全対策を含めた内容を整備せよという処遇という意味と捉えている。その処遇にかかわるためにどういった状態、連携体制が必要かと言うのを実態把握してもらい、安全かつ円滑にそういったことが連携でき体制が出来るためにこういった処遇が必要だという実態把握が必要。

〇大森分科会長 (マイクなし。本当に聞こえないっす)・・・。ちょっとこれこれでいったん切ります。

〇高智委員 一番最後のページ。前回は「今後の方向性」となっていたが、今回は、「今後の課題」となっている。その中で「次期報酬改定までに見直しを行う」と今日の最初の議論になるが、やはり、これは額縁になるところなので、その要素についても、是非、今後の課題の中に位置付けてほしい。「介護職員の処遇改善が定着したら検証する」という文言を掲げて、27年度の改定の際に見直しをきちっと行うということを入れてほしい。

〇大森分科会長 なんか、これについてある??

〇宇都宮老人保健課長 これについては、4ページに「円滑に移行するために、例外的かつ経過的な取り扱いとして設ける」ということでスタンスを出しているので、今後の課題としてあえて残す必要なないと思い入れていない。

〇三上委員 10ページの小規模多機能のところだが、人員基準について、看護師若しくは准看護師を1名とせずに、看護職員配置加算で評価してはどうかと考えている。これは次期改定に持ち越すのかどうか含めて意見として申し上げる。もし書き込めるのであれば、「看護職員配置加算はそのままの形にするけれども複合型サービスとの差別化の観点から看護師または准看護師を1名とせずに看護配置加算だけで評価をしていく」という形で、その後は複合型の状況を勘案しながら必要な対応を行うというように変えて頂けるとありがたい。そうでなけれは、次期にそういった方向で見直しを行うと申し上げたい。それから、11ページの介護老人福祉施設のところだが、外部医師によるターミナルケアのことが書かれているが、これについては、いつも配置医師の役割について質問受ける。役割が明確化していないと。基準省令告示上は入所者に対する健康管理及び療養上の指導と書かれているだけで、本当は具体的な記載が必要なのではないか。いわゆる外部の医師と配置医師の違いを明確にする必要があるのではと思う。外部医師の看取りについても前回申し上げた通り、老人福祉施設には入院を必要とする入所者の対応にあらかじめ協力病院を定めておくこととなっている。外部医師とはその協力病院の医師が適当なのではないか。このことについては告示等に書くことでいいのかもしれないが、意見を申し上げたい。それから、13ページのたんの吸引のところでは、2つ目の段落に「医師の指示の下」というのがアンダーラインが引いてあるが、その「医師の指示の下」というのは、2つの意味があり、一般的には「個別の指示」を指すのだが、最近は「包括指示」と読み替えられる場合があり、ここの場合は「個別指示」であるということを確認しておきたい。また、この「個別指示」に関しては、個々の利用者に対して個別に指示をするということ。利用者の状態をみながら、個別の指示をするということと、それから、たんの吸引をする職員、それぞれについて、能力を勘案しながら「この人なら大丈夫」という個別指示ということで、両方の意味があるいうことを確認しておきたい。

〇川又振興課長 たんの吸引に関する医師の指示に関しては、制度が来年度からと言うことで具体的な内容、方法等については、準備の中で具体的に検討することであるが、医師に指示については、1つは各利用者について、看護職員ではなくて、介護職員によるたんの吸引が可能かとどうかに関する個別指示と理解している。通常は実質する介護職員についてまでは想定していないが、重度障碍者等の特定の利用者の場合、あるいは特定の場合によっても医師のご判断によって、特定の職員に対して、このようなやり方でというような形での指示を妨げるものではないと考えている。

〇三上委員 これは、先ほども言ったように包括指示と個別指示の違い。包括指示と言うのは、例えば、看護職員に対する包括指示と言うことであれば、看護師と言う資格があれば、その方がどんな方であれ、何年の経験者であれ、任せることが可能である。それが、包括指示。この介護職員については、ここの介護職員。一応、研修を受けておられるが、ベテランになって。この方なら大丈夫、また、この方はダメだという個々の能力を勘案するかどうかと言うことが、包括指示と個別指示で大きく違ってくる。ここが非常に大切で、利用者の安全確保をするためにも個々の能力勘案を含めた個別指示にしてほしい。

〇大島分科会長代理 今、三上委員から・・・。とにかく、スタートに至っては安全ということを第一に考えたい。・・・。

〇山田委員 今後の課題のところで、今回は診療報酬との同時改定と言うことで・・・。基本的は介護報酬含まれる医療行為に対する評価について、基本的な課題が残っているということで理解している。特に給付調整は、介護報酬と診療報酬のはざまで毎回積み残しになっていると理解している。当然、この分科会の枠でないということは踏まえた上で、今回解決できなかったことは、3年後あり、6年後あり、きちっとした方向性を出すと書き込んでもらえないか。今回、そのことは(14ページの)6つ目の〇で読み込めると置き換えられない訳ではないが、やはり、保険給付のあり方、給付調整雄見直しということについては、将来的な課題として残っていると理解している。そういう意味では、まだ、決着してないと考えるが、この取り扱いは、基本的には本分科会、中医協、または、それにまたがるものについては、意見を出していくのか。あるいは今回の同時改定については、今後、どのように取り扱われるのか。

〇宇都宮老人保健課長 給付調整については、今、山田委員よりご指摘の通り、14ページの下から医師、看護師の配置のあり方についても含め、そういったいろいろな意見のあり方について、そういうことも議論されるものだと理解している。以前から給付調整については、診療報酬と介護報酬の間でそこの分を・・・ということ。当然、あり方の問題もあるだろうし、改定率の問題等いろいろある。そもそも全面解決と言うことが可能なのかどうか、ということがあったが、こうあるべきではなく、事務方でそういう細かい調整をしてきたという経緯もあるので、こちらでは給付調整だけを取り上げて、掲示するということはあまり報告としてそぐわないのではないか。

〇山田委員 ありがとうございます。是非、最後まで頑張っていただいて・・・。あと1点追加。実は介護保険部会で施設サービスの給付で、要介護度の低いところで在宅の支給限度額を超えていると。その時には医療が含まれている分と説明を受けたが、施設給付の組み立て方と在宅の給付の組み立ては医療を含まれていると言われたが、特に老人保健施設は、違うと理解しているので、その辺をきちんと整理しないと、支給限度額超えている部分にどうのこうのという取り扱いは如何なものか。当然、給付調整もそういったところに絡んでくるので、将来、介護保険と医療保険にまたがる部分の医療についての問題、あるいは、対応についても問題をどこかできちんとした方向性を出していただかないとますます歪んで行くと思われる。厚生労働省全体で挙げて示してほしい。

〇田中(雅)委員 10ページ。認知症対応型共同生活介護について。ここではあまり議論していないことに疑問。今回のフラット型報酬についての見直しは、経営実態調査に基づいて行われたと理解しているが、合わせて、これまでグループホームにおいては、認知症の方がそのにいることを前提に考えられてきたと思う。しかし、他施設と同様に在宅復帰と言った観点を働かせるという支援はあるべきではないか。認知症対応型共同生活介護に関する委員の意見の中で、グループホームそのものへの評価があった。その中で在宅にお帰りになった方の数も少なくなかったはず。ある意味ではグループホームへのかかわりもそうだが、家族の方が、認知症の方の介護をするための方法の家族支援も必要なのではないかと思う。つまり、グループホームについても、在宅復帰についての評価きちんと入れるべきではないか。

〇大森分科会長 一応、休憩中にこうしたらいいかというのを検討しますので、15分休憩ということで。


とりあえず、ここで、前半部分が終了です。そして、01でも載せましたとおり、休憩後は、修正分の説明とその他となりました。

その部分は、明日以降掲載します。


あと、これまでに出ている報道は!CBnewsでご確認を。

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提言 | コメント(0) | トラックバック(0) | 2011/12/08 01:44
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