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第82回社会保障審議会介護給付費分科会06 bootleg

皆さん、お疲れ様です。

年末進行なので1週間過ぎるのが更に早くなっている感じですね。

さて、今日の傍聴記は、久しぶりに池田委員の発言がありますよ。

審議会の委員さん風に言うと、「やはりですね、池田委員のご発言は修正が多ございますw」 では、どうぞ。




○大森分科会長 では、木村さん、どうぞ。

○木村委員 えー、訪問介護のことで2つ、それから訪問看護で1つ質問と意見です。
 えーっとー、一番最初の生活援助の時間区分と単位についてなんですけれども、あのー、ずばり、あのー、60分を45分ということは、単位数をですね、この分減らしていくということの解釈でいいのかということが1つ。
 えー、それから論点2のですね、えー、このサービス提供責任者とリハビリテーション専門職との協働の話は、まあ、結果的に、あのー、セラピストの人たちが関わるのはよい場所と思うんですが、あのー、もともとのケアマネジメントを行う上でケアマネージャーと、そのー、PT、OT、STの人たちとの連携と言うかですね、このアセスメントモニタリングの、おーーーー、見極めって言うところがを行うことが非常に大事でそれが、す。ですから先にケアマネジャーとセラピストの連携があった上で、こういう形のことが必要だと思います。
 また、更に、えーーー、セラピ、、、あのー、PT、OT、STの人たちも方々が動くということに対して、医師の関わりがどうなるのかということですねが不明です。ここのところは、医師との関わりもきちんとやらなければいけないだろうと考えます。これは意見です。
 それから、訪問看護のところですけれども、えーっと、10ページのスライドの、先ほどの、えーー、論点4のいろんな連携のところです。で、これ、あのーーー、は、解釈として教えていただきたいのですけれども、論点4の対応の退院時共同指導加算の新設のところですけれども、現在、診療報酬上、退院時共同指導で訪問看護ステーションの看護師も含めてですね、かかりつけのお医者さんとか、そこの看護師さんとか、それから歯科医師、歯科衛生士、それから保険薬局の薬剤師、ケアマネージャー、えー、このうち3人以上、あー、参加したら、医療機関側に退院時共同指導料が入るという形になっています。
 で、私は、退院時多職種協働で、そういうカンファレンスを行うの方がすごく大事で、えーー、看護師、看護師の連携というよりも、もっと、その、広い形でやることに評価するべきだと私は考えます。
 でー、ですから、今ある退院時共同指導と別に医療機関側の看護師と訪問看護ステーションの看護師が連携したことに対する加算という、こういう解釈でいいのかどうか。そして、退院時共同指導料は、のー、あのー、出席した上でたしか6,000円だと思うんですけれども、訪問看護ステーションには、更に入るようになるのかということの確認をしたいと思います。
 以上です。

○大森分科会長 うん。はい。お願いします。

○川又振興課長 えー、1点目の、論点1、あのー、訪問介護のところで論点1の単位数でございますけれども、今回、時間区分の見直しについて提案してございます。えー、けれども、この基本的な単位については、そのー、当然、その現行の時間区分による単位との整合性関係ということ。あるいは、その介護報酬全体のですね、その改定率が、まあ、どのような形になるか等々などを踏まえて、えー、まあ、今後検討するということになると考えております。

○宇都宮老人保健課長 えー、訪問看護の方ですけれども、あのーーー、御指摘のようにですね、あのー、他職種連携ということを、まあ、念頭に置いているということです。それから、具体的な単位数については、まだ今後の検討ということです。

○大森分科会長 はい。村川さん、どうぞ。

○村川委員 ちょっと、まあ、訪問看護の関係について、意見及び質問を申し上げたいと思いますけども、 。の まず、まあ、あのー、今回のー、同じく論点1にあります45分という区分の提起につきましては、まあ、費用の効率化というような点では、わからなくはないわけでありますが、まあ、この短時間ケアという事柄について、えーー、まあ、調査データが、あーー、まあ、確かなものか、先ほど、まあ、3,000ほど投げかけて92%の回収ということでありましたが、まあ、あのーーー、この訪問看護の事業所というのは、まあ、多様な法人によって担われておりますから、あーー、企業系、非営利系、非営利系も、まあ、社福法人、社協、NPO、医療法人、生協、農協いろいろあると思いますので、まあ、そういったものをカバーしたものかどうかということをお尋ねしつつ、まあ、基本的に、このー、資料出所となっている株式会社EBPによるところの、これはできたら全文をですね、是非見させていただきたい。そうでないと、ちょっと、この部分的な表明だけでは、あーー、根拠というにはいささか不十分ではないかという印象を得ております。
 えーー、と申しますのは、先ほど、おーー、田中委員からも幾つか御意見がありましたけれども、まあ、あー、利用者の方々、あー、多くの場合、まあ、1時間程度の契約ということで、まあ、十数年間やってこられた経過があるわけですから、これは単なる報酬改定というよりも、事実上の制度変更というふうにですね、これは、あのー、利用者にとっても、事業所にとってもそういう意味のある変更ですから、やはりそういう重みをもって、えー、やはり考えられるべきであってですね、まあ、45分が絶対にだめだと言っているわけではなく、仮に45分に移行するとした場合にも、これまでの利用者の方々の御判断として、1時間程度の利用がベターだという、まあ、生活の成り立ちもあるわけですから、あー、45分から先の、おーー、時間のつなぎといったようなことについて、配慮があるのか、ないのか、その、、、まあ、その辺も明らかにすべきではないかという気が、あー、しております。まあ、45分ケアで納得される方も勿論出てくると思いますが、そうでない方の場合も考慮した上で、えー、これは15分刻みになるのか、何分刻みになるのか、まあ、そういうような組立てなどのお考えがあるのか、ないのかといったようなこと。
 それから、恐らく事業所側においても、先ほど馬袋委員からも幾つかありましたが、恐らくこれは移動時間等も含めたシフト変更等にも、おー、関連していく事柄であろうと推察もされるわけで、えーー、私としては、まあ、反対というわけではないんですが、やはり根拠をはっきりさせた上で、納得された上でこれが行きませんと、単なる、その報酬の、おーー、金額改定という話ではない、そういう意味のある改定ということでありますので、やはりそこのところの手続をはっきりしていただく必要があるのかなと思っております。
 で、論点2の、おーー、OT等の活用については、大賛成でありまして、えーー、むしろ、まあ、こういったことを、先ほどケアマネージャー活用という話もありましたが、むしろダイレクトに、えー、ホームヘルパー、サービス提供責任者がリハビリテーション専門職と直に連携をしてよりよい援助を方向づけるということは、大変効果的ではないかと私は見ております。
 また、論点3のサービス提供責任者については、質向上の観点からやはりできるだけ早い機会に介護福祉士を軸とするところの実施体制に移行すべきではないかと、まあ、そういう意味でも、えーー、利用者ごとに何人といったような配置基準的なものを明示するということは、大事なことだと、私は思っております。
 ただ、まあ、非常勤活用については、数年前から始まったばかりでありますから、この非常勤になる方が、一体勤務時間として、えー、30時間近い方なのか、あるいは10時間程度で終わってしまう方なのか、まあ、いろいろ勤務形態等もあるので、まず、軸はですね、えーー、この15ページにも書かれているように、えーー、まあ、やはり常勤のスタッフが、やはり基本としつつということが、あー、やはり主題なのでありましてですねって、そこを確認した上で、えー、弾力雇用といいますか、まあ、そういうこととして、これがあるということではないかということで、これはもう3年ほど前の議論でも明確であるのではないかという気がしております。
 なお、IT活用については、あー、この、、まあ、管理者とか、事務担当者とか、えー、事務処理としては、あーー、こういった要素はあると思いますが、あー、この訪問介護など、対人サービス、特に、この、サービス提供責任者も含めて対人サービスとしてある以上、単純に、その、置き換え等、、置き換えというわけにはいかない部分が主たる要素でありますから、そこのところをやはり考え違いをしないように是非取り組んでいただきたい。
 以上です。あのー、報告書の扱いについては、お答えをいただきたいと思います。

○大森分科会長 御質問の部分をどうぞ。

○川又振興課長 えーっと、生活援助の調査ですが、今年度の調査でございまして、まだ、報告書等はできておりませんが、えー、この議論に資するために、えー、まあ、データとして、えー、御提供させていただいているところでございます。
 なお、そのサンプルにつきましては、えーー、各、、えー、全都道府県、ただ被災3県を除いておりますけれども、全都道府県、えー、それからその都道府県ごとに10の保険者を選びまして、えー、それぞれの保険者から1事業所、で、その事業所の中から、あーー、要介護度別にですね、要支援から要介護5までということで、えーー、一助のデータということで、えーー、任意に抽出をしておりますので、その法人等のばらつきについても、実態を踏まえたばらつきになっているのではないかと考えております。
 なお、あの45分のところでございますが、繰り返しになりますが、45分以上やってはいけないということではなくて、45分以上というカテゴリーをつくるということでございますので、えーー、それは、あのー、実態に必要なサービスを、まあ、制約するような趣旨ではないことを申し上げたいと思います。

○大森分科会長 えーっと、そろそろショートステイの方に入りたいんですけれども、このままだと、あのー、今日は全部これで終わってしまう可能性があるので、なるべく、前の人たちが長々とおやりになっているものだから(会場ややウケ)、後の人がしゃべってはいけないと言いにくいんですけれども、とりあえず、今、挙がっている人で、この問題は次に動きますので、池田さんがさっきからずっと挙がっています。

○池田委員 私は、1点に絞って、あのー、お話しいたします。えー、スライドの11、その他の論点(マル1)、身体介護の時間区分についてというところでございます。
 えー、率直に言って、この文章を最初に読んだとき、私一種異様な感じを受けました。簡単に言うと、これは介護保険の基本的な考え方に立った文章ではありません。
 で、まず、一つですね、最初の○を見てください。えー、20分、30分程度となっている、当たり前でしょ(怒)。30分未満は20分以上いなきゃければいけないんだから、何とか20分以上にするの当たり前だから!しているんです。こんなのエビデンスも何ないですから!ありません。厚生労働省が20分以上滞在していなければいけないっていう規定をつくっておいてですね、で、結果的に20分、30分いますよ。当たり前の話だから。いるから、だから、20分未満の短時間がなじまないという論理は何一つなってません!ひどすぎます。日本語としておかしい。
 で、2つ目の○はですねこれは、考え方に基づくものであるますから、介護保険の基本理念に抵触するものですから、私は全く承知できない。なぜかというとですね、○2つ目のポツの一番上を見ていただくとですね (超早口で)1日複数回生じることが想定される。当たり前です。短時間は複数回になるに決まっています。それで、日々の状況に応じて一定程度の変動があり得るが云々で、利用者負担の著しい変動が生じるおそれがある。当たり前でしょ。今、訪問介護ってというのは、1日1回行っているかどうかでしょう。多くたって2回ですよ。それで、生活を支えられるんですか。1回の訪問介護の中で3回メシ食わせるん食事をさせるのですか。1回の訪問介護の中ですね、5回の排泄介助をするんですか。そんなものはできるわけないわけです。そんなものは。だから、複数回入れなきゃければいけない、だから24時間巡回したんで造ったわけでしょう。で、そのことによって、短時間が入ると、確かに利用料は上がりますよるでしょう。なぜかっていえば、給付たくさん使うからです。介護保険って、基本的にはですね保険給付サービスを支給限度額まではの中で自由に選んで、そして、保険給付としては、支給限度額内の中で自由に選んでですね、自分の生活を支えるために使うものでしょう。たくさん使いたい人はたくさん使っていいわけです。それは契約の世界ですから。にまかされるということです。もっとたくさん使える方は支給限度額を超えて、全額自己負担でも使ってもいいという混合介護になってるでしょ!もいます。医療とは違うわけです。
 そうすると、これって何ですか。今まで10万円を使っていたから1万円の自己負担だった、それが短時間を入れたら15万円になったら1万5,000円になる。それは利用者にとってかわいそうだ、そんな論理はどこにも成立しないです・・・(怒)。これは単なる給付抑制です。給付抑制を利用者の名前を騙って言っているだけです。これははっきり言って許せないなません
 で、その下、その下はですね、こういう短時間をやると事業者は職員の体制確保が困難で、勤務ローテーションの安定化に支障が生じると書いてある。これ利用者の立場に立った言葉ですか、これ事業者の立場に立った言葉でしょう。まず、利用者の立場に立ってものを考えるとすればですね、先ほど馬袋委員の方からも言われましたけれども、行為に着目をして、本来は介護報酬というのは付けるべきだった。ところが、それを時間制にやっちゃったからてしまったらいろんな問題が起きている。だからでも、できる限り行為に着目した介護報酬というのをつくるということを考えなければだめなわけです。
 例えばドイツのバイエルン州の2011年の介護報酬を見るとですね、両手のつめ切りっていうのは200円です、110円か、1ユーロ、110円か・・・として。そして、足の、、、両足の指は、今・・・つめ切りはですね、300円ですそう、事細かに全部決まっていて、それを組み合わせていくっていう方式を取っている。つまり、行為に着目したらですね、5分、10分なんてざらにありますはっきり言って!ざらにありますよ!それを何で20分滞在しなきゃければいけないのこれ、物凄い大変な資源の無駄使いです。恐らく、考えていらっしゃることは、同時に定時巡回・、そして、随時対応という24時間訪問サービスが始まりますから、それとの競合でもって、これを入れると、そちらに悪影響を与えるっていう、そういう意識考えから多分これは出てきたものだと思うんですが、この文章はそうは読めません!!!し、二重に走らせたっていいわけです。本来は、3年前にも私はこれを言いました。言ったけれども、結局、20分の上限というのすら外せなかった。だから、また、こういうことが起きてわけです
 だから、利用者の立場に立った、、、立って考えるとするならばですね、1日1回の滞在型のホームヘルプサービスでもたないのであれば、そこに短時間を入れることによって支えるということを当面やらなきゃければその人たち利用者は救われないです。その観点が全くない(怒)。で、私はですね、委員の1人として、このスライド11の部分ですね。撤回を求めます。消してください。そして、改めてつくり直してください。こんなもの受け入れるわけにはいかんですからきませんはっきりいって、利用者・・・を無視した・・・。こういう文章が平然とまかり通るというのは、私は許し難いことだと思っています。
 以上です。

○大森分科会長 えー、今、課長さんがしかられているんですけ(会場爆笑)、私も、まあ、座長が言ったらいけないんですけれども、これは再考を促したいところですよ。何をお考えになっているんですかってえー、これ以上、私が言うといけませんので、今のは非常に強い意見ですから、よく考えてもらいたいと思います。
 では、三上さん、どうぞ。




最後の池田委員の発言。これ、めちゃめちゃ怒っていると思って読んでくださいね。ほとんど、恫喝って感じで。



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提言 | コメント(0) | トラックバック(0) | 2011/12/16 23:57
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