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第89回社会保障審議会介護給付費分科会 速報02

皆さん、お疲れ様です。

4年に1度のうるう日でしたが・・・。

昨晩から今日の夕方にかけての大雪で東京都多摩地区はたーいへんなことになっておりました。

積雪は区部で2cmくらい、市部、山間部で10cmくらいとニュースで言っておりましたが、昭島、八王子の辺りは20cm以上に感じたんですけど、どうなんでしょう?

お蔭様で本日の予定は朝の時点ですべてキャンセルし、移動が困難なヘルパーの送迎や雪かきで一日が終わりましたよ。

気がつけば、明日から給付管理。制度改定への準備もありますし、当面はゆっくり出来ないですな。

さて、今日の傍聴記は昨日の続きです。昨日掲載までのところで訪問看護の特例問題が予期せぬケアマネジャー批判に発展しなかったのに日本介護支援専門員協会会長の木村委員はノーリアクションでしたが、何とも最後に木村委員の重い口が開きました。それもまた、予期せぬだったんです。ではどうぞ。


※委員の発言は要約されており、原文どおりではありません。

○大森分科会長 それでは次の・・・。

○宇都宮老人保健課長 資料2の説明。
・東日本大震災復興特別区域法は平成23年12月7日可決、成立し、12月8日公布、12月26日施行。
介護分野で3点対応あり(1ページ目ポンチ絵の①~③参照)。
2ページ目、法の枠組み中段、左から2番目「復興推進計画の作成」下段にかかるところ「住宅、産業、まちづくり、医療、福祉等の各分野にわたる規制、手続きの特例」に当てはまるところとしての特例である。

○大森分科会長 ということで、これについて・・・。

○山田委員 今、説明のあった介護老人保健施設の特例については、端的に言うと医師なし老健を認めると伺ってる。老人保健施設とは医療と介護を一体的に提供しており、ある意味では医療提供施設という位置づけもある。そこで、医師を配置しないで医療を提供できるということが想像できないが、具体的にどのようなことを考えてこのようなことになったのか説明いただきたい。今、現場は利用者の重度化、高齢化で複数疾患を要する利用者が目白押しの状況。医師を中心とした医療の充実はまったなしである。被災地の特区の略図を見ても、そういう状況で医師がいないことがあり得るのか疑問に思う。今回の介護報酬改定でも所定疾患療養加算を作ってもらっているが、医師がいない老健では不可能なのではないか。併設の定義では、道を挟んだところまでは認めるとなっているが、それ以上離れて医師が管理できない状況下にある、あるいはすぐ対応できないところで、老人保健施設開設というのが疑問。1人訪問看護の議論でもあったが、この特区については、非常に限定的で、短期間であれば百歩譲ってわからないでもない。だが、これが拡がると老人保健施設の設置、役割の部分にもかかってくる。老人保健施設の団体としては、医師なしを想定しているのであれば、考え直して欲しい。

○宇都宮老人保健課長 今回の措置はあくまで災害被災地における医師の確保が非常に難しいということ対する特例措置である。今日は細かい規定の文章をつけていないのでわかりにくかったかもしれないが、現在の老健の医師の配置基準は、常勤換算方法で入所者を数を100で除して得た数以上となっているが、今回の措置については、老健施設の実情に応じた適当数と緩和が可能という措置にしたということ。これについては、介護保険法において介護老人保健施設は厚生労働省令で定めた人数の医師、看護師、介護支援専門員及び介護その他の業務に従事者を有しなければならないとされており、今回の省令においても適当数というものは必要とするということ。医師の配置基準を0にするという意味ではない。山田委員からも発言があった通り、様々な医療、リハビリへの指示等々、踏まえて、それについては、リハではない。

○山田委員 ありがとうござます。医師を配置から外すことのないようにお願いしたい。

○大森分科会長 私も医師が老健施設でいないというのはあり得ないと思っている。だから適当数ということ。

○武久委員 特養の場合、配置医師は実態としてほとんど稼働していないのが現状。老健との違いははっきりしている。今、被災地で急性期病院の医師も足らないという非常時は、特養の配置医師はいなくていいと思う。老健の場合も現実問題、急性期の公的な病院の医師すら足らない状況を鑑みると、特に併設の老健の場合は、すぐ横に当直医師がいるから、かなりのところで常勤の老健の医師がいても、週4日とかで、あとの日はいないし、夜間もいない。そう考えると併設老健と単独老健というのはかなり異なった体制を踏まなければならない。この際、ここには併設老健ではと一文入れてはどうか。この4月から在宅復帰型にはインセンティブが付いているわけだから老健施設としての理念とは逆のベクトルで進んでいるので整合性を持たせて欲しい。そういう調査の実態から見ると今回併設老健に関しては医師の配置を半分なりに見直すということもやむを得ないと思う。これが普遍的になるということは別の問題だと思う。ただし、特養に関しては実態がほとんどない。今回はやってみて、その結果を比較検討し、次の介護報酬改定の時には、こういう会で検討すべきである。

○大森分科会長 (よく聞こえない・・・。)


○三上委員 訪問リハビリ事業所について伺いたい。被災地ということで、医師がいないと想定される中での、リハビリの医師の指示の担保はどう考えているのか。条件がついていたら教えて欲しい。

○宇都宮老人保健課長 今回については、病院、診療所等と、、、具体的には忘れてしまったが、近く、近隣でということ。それによって連携が図れている。

○三上委員 今の話だと近くに診療所があることを条件に訪問リハビリ事業所を、病院、診療所以外が建てられるという事なので、これは被災地のための特別な条件ではない。本来の医療機関がないことに対する特例の趣旨と少し矛盾している感じがする。医師の指示の調査、担保の仕方を少し伺いたい。

○宇都宮老人保健課長 今回は、リハビリステーションについては初めての試みということあり、いきなり、離れたところでグループになるのかは、まだわからない。サテライトについても20分のルールがあるので、そういったものと並びで考えて、特に医師の指示のないリハビリということが起き得るのか、その辺りを検討した結果の今回の提案である。今後、実態について調査、実態が出てくれば見ていきたいと思う。「

○三上委員 近くにあるということで、ある程度担保ができるということだと思うが、そうなれば、被災地でも特例というのは意味合いが違ってくると思う。また、自分たちとしては、この必要性ということについて、関連機関から報告が来ていない。また、これが決まった経緯について、よくわからないうちに出てきたこともあり、その辺の事情について、これは局長に聞いた方がいいと思うが教えて欲しい。

○大森分科会長 お名前出ましたけれど。

○宇都宮老人保健課長 すいません、局長じゃなくて申し訳ありません(会場大爆笑)。震災復旧ということで、医療・介護の分野においては、医師の確保が難しいということから何とかしなければいけないということで、国会の方で議論されて、可決・成立したのが、まさに改定の作業の真っ只中であった。こちらの分科会への報告が遅れたことは大変申し訳ない。そういった中でも、リハビリの事業所については現地からそういうものを作りたいといった要望があったということである。

○大森分科会長 じゃあ、これで、、、ございますか?

○高智委員 この資料のポンチ絵の内容については概ね理解した。その上で、先ほど武久委員より特養の医師配置の要件と実態の話があったが、私も同様の関心を持っていた。重点的・効率的な制度運営をこれからも十分やっていかなければいけない。是非、この議論を27年度改定に向けて掲げて行きたいと思う。なぜならば、あまりにも中途半端な議論で終わっているという感じは否めないから。

○大森分科会長 では、次の・・・。

○宇都宮老人保健課長 資料3の説明。

○大森分科会長 よろしいか。

○勝田委員 先ほども申し上げたが、現地の確認をすると認知症の方の症状悪化が進んでいると聞いている。認定有効期間が事務負担軽減で延長されるのはよいが、状態悪化による区分変更申請をしても、なかなか認定をしてもらえないという現状があるとのこと。延長は良いが、利用者が重度化した場合の再認定の処理が進まないと、必要なサービスが十分に受けられず、また悪化するということについて、大変なことはよく理解しているが、そこを何とかして欲しい。

○大森分科会長 要介護認定有効期間の特例に関する省令についてはいかがか。特段問題ないと思うのでこれでお認めいただけたら。では、もう一つ。

○深澤高齢者支援課長 資料4の説明。
・東日本大震災に関することではない。
 耐火建築物と準耐火建築物の差は、出火後、延焼とか倒壊を起こすまでの耐火時間によって分けられる。
 耐火建築物:1時間 準耐火建築物:45分 性能で差をつけている。
 平成20年度~平成22年度までの結果で評価

○大森分科会長 これについて・・・。

○村川委員 介護老人福祉施設の耐火基準で、改正後、原則は耐火建築物ということで、反対までは言わないが、リスクマネジメントの観点からも注意喚起はあえて申し上げたい。24~5年前に東京都内の特養で火災があり、10数名のお年寄り、職員が亡くなっているという教訓もある。失敗、リスクから学ぶことは繰り返す必要がある。極めて例外的であり、地域によって木材を使用したいという希望があるだろうが、個人的意見としては通所のような日中の施設であったり、入所施設でも室内の素材として使われることはわからないでもない。やはり、構造的なことは慎重に考えるべきではなかろうか。こういった施設基準については、地域主権改革の中で、今後は各都道府県が定める側面もある。単純な指定緩和の観点だけで考えるのは問題があると感じる。注意深く対処していただきたい。

○伊藤委員 今回の耐火基準の見直しについて目的は何なのかを確認したい。情緒的な話はあまりよくないと思うが、たまたま先週、学校舎の木造3階建てを認めるか否かということで国交省の研究所で火をつけて燃やす実験をしていた。結果、10分で3回まで燃え広がって、25分で全体が炎に包まれ、75分で崩壊したというようなことで報道もされていたが、木材需要を高めるいうような目的だそうだが、こちらもそうなのか伺いたい。

○深澤高齢者支援課長 構造改革特区として挙がってきた経緯としては仰るとおり。愛媛県が要望を出している。当然、安全については、評価委員会の方で3年間の結果で評価しており、スプリンクラーの設置等で安全は確認している。先ほど国交省の3階建ての実験の話が出たが、社会福祉施設の場合、3階建て以上のものについては耐火建築でなければいけない。あと、村川委員より話があったように認める際にはよく通知の方を出していきたいと思う。

○伊藤委員 施設基準としては、スプリンクラーの設置等はされるということだけれども、短い時間で延焼していくということは明らかなので、避難マニュアルとかソフト面の対応がきちんと出来る人員配置の検討もすべきではないかと思う。

○深澤高齢者支援課長 特区を展開した高知県の施設だと留意点として、要介護度が高い方、認知症の方など非難が困難な方については1階に入ってもらうなど対応もしている。人員配置についても留意するということも書いていきたいと思う。

○田中(雅)委員 とても簡単な質問。2ページの図だと1、2階が居室で静養室等が地下に入っている。そこは自力で歩ける人ではなく、重度の方が入ると思われるが、安全がこの状態で図れるのかと思わざるを得ない。ここに静養室等を設定した理由はなぜか。

○深澤高齢者支援課長 居室については?時間が長いと考えられるし、採光の関係で地下には設けられない。居室等の等とは食堂などを想定。それ以外は大丈夫だろうと想定している。

○大森分科会長 これ実際に規制緩和した時にこの図を想定して実際、火をつけて燃やしてみたとか(会場ややウケ)、あるいはシュミレーションをやった結果として、大丈夫だという実験の結果を基にして規制緩和が出てきたのか。ちょっとわからないが、さっき言ってたのは15分。何が一番違っているのかがよくわからない。もうちょっとなんか無いか。

○深澤高齢者支援課長 今回、火をつけてみるという実験は行っていないが(笑)、特区で作った高知県の施設とその他10施設で、その所轄の消防署等で検討した結果で全国展開していこうという結果になっている。木造と言っても単純な木造ではなく、水分を含む石膏ボードを壁、床等に貼るといういうことで耐火時間を確保できるということになっている。それにより耐火時間が45分ということで避難が出来ると想定されている。

○大森分科会長 こういうことは高知県で実際やっているはずだから、写真くらい出してくれるとわかりやすい(会場ややウケ)。実際の現場かどうなっているのかは想定しづらい。実際には行われているので、そういうことを前提にして消防庁と十分な検討をして、これならばということ等々の事案を出せばOKではないか。

○勝田委員 私が懸念するのは改正後のところの日中及び夜間の避難訓練というのが出ている点。夜間を想定した訓練ということで、第三者評価でグループホームとかにいつも行くが、日中の訓練はしているが、夜間を想定しているだけで夜間に実際に訓練をやったというところが残念ながらなかった。それと近隣の協力というのは最近とても得にくいので、実際に夜間、1人、2人しかいないことで、第一次にご近所に行くとかそういう避難訓練は火災ばかりするが、水害とか地震のときの想定は入ってなかった。そういうことも実際に想定されたのか。

○深澤高齢者支援課長 水害、地震を想定したかは確認していないが、日中、夜間を想定した訓練を実施することになっている。

○勝田委員 想定ではなく、夜間に実施やったかどうかで、ほとんどのところは、日中に夜間を想定してやるが、夜間の訓練はやらない?

○深澤高齢者支援課長 そこは通知の中で徹底していくように伝えていく。

○大森分科会長 随分、心配もあるので、その点を十分に念頭においてもらい実際の運用をしていくということをお願いして、これはご報告。一応、全体としてこのように進めてもらえればいいかということでよいか。
それでは、もう一つお謀り申し上げなければいけないことがある。前からなるべく早く立ち上げたいということを申し上げてきたが、「介護報酬検証・研究委員会(仮称)」ということで、出来れば、今日、仮称を取りたい。まず、事務局より説明を。

○宇都宮老人保健課長 資料5の説明。1.2.は前回同様。3.は今回、給付費分科会の大島委員、池田委員、田中(滋)委員、村川委員に入ってもらい、その他、3人加わって頂く案。
椿原(つばはら)委員、松田委員は医師で医療関係との連携について詳しい。椿原委員は特に地域リハ、予防が専門。松田委員は公衆衛生、データ分析、予防を含めて幅広く専門。松原委員は専門は医療介護経営、あるいは医療介護政策ということで経済学が専門。

○大森分科会長 以上の内容でやらさせていただきたい。大島委員は大変忙しいことを承知で全体のとりまとめをお願いしたい。また、大島委員は認知症のこともやっているが、この会でもいろいろなことが可能になると思う。以前にも言ったが、この会でも議論はするが、できる限りいろいろな方からヒヤリングをして、様々残っている宿題を次の改定までに精力的に検討したい。適宜この分科会でも報告していく。よろしいか。なお、これに係わる先生方はお忙しいと思うが、引き続き宜しくお願いしたい。じゃあ、これはこういう形で進めさせていただく。

○木村委員 先ほど一番最初の審議の中で馬袋委員からと池田委員からケアマネジャーがケアプランにきちんと入れていっていない。そこが重要な問題であるということを仰った。日本介護支援専門員協会としては、2年間に渡って、日本医師会をはじめ、日本介護振興財団、訪問介護事業者協議会、日本ヘルパー協会、日本介護福祉士会の方に入って頂き、具体的にどういう状態像の時にどういうタイミングで訪問看護を入れるかという調査研究をやってきている。やっとケアマネジャーに使えるようなマニュアルが出来つつある。それを持って春から研修会を重ねて訪問看護が必要な人にしっかり入っていく形をケアマネジメント前に進めていきたいと思っているので
ご報告させていただく。

○村上委員 先ほどの耐火基準に関しては、確かに木造についてはいろいろあるかと思うが、日ごろやっていて、木造には温かみがあるので、何とかやっていけないかと思っている。ただ、資料にある図で地下に静養室があるが一般的に地下には静養室は作らないと思うので、あくまでも例として出してあると理解している。あと、先ほど勝田委員からあった、夜間想定訓練の件は、実際、夜間はお年寄りが休んでいるということもあるし、夜間の職員体制で訓練をするので、夜間は難しいかと。あと、特養に医師の配置基準について、中途半端だという指摘があった。確かに私もそのように思っている。例えば、医師の単価の問題等あるが、これについての結論は得ていないかなと思う。現在、特養も要介護4、5の方が中心におられるので、今後の医療のあり方については議論をしなければいけないと思う。看護師も同様。そういったことを今後議論できるようにお願いしたい。

○山田委員 消費税の取り扱いについて、ちょっと質問。消費税が8%上がる段階で医療保険では診療報酬でみるということはそれはそれ。今までの流れで。もう一つ、報道等で医療保険の関係で高額な投資が発生した場合、これ、医療保険から還付するという報道があった。医療保険は制度の中で整理していくということがわかったが、介護保険の中で介護報酬の取り扱いをどうするのか聞きたい。医療機関と違い、CT、MRIという高額な機器を入れる余裕は現時点ではない。将来的には医療連携の関係であるかもしれないが、老人保健施設もそろそろ建て直しの時期に来ている。ある種、借入金をやっとやっているところが多い。今後、医療保険で還付があるのであれば、介護保険でも検討して欲しい。取り扱いに差が出るのは望ましくない。

○宇都宮老人保健課長 今の質問は2月17日に社会保障税一体改革大綱がまとめて出てきて、消費税について段階的に引き上げるということになっている。当然、消費税が上がれば、利用料等上がることも理解しており、今後、何らかの形で介護についても検討が必要だということは考えている。社会保健診療に関する利用機関の消費税負担について等、こちらとしても考える。

○山田委員 とりあえずありがとうございます。常に老人保健施設はある時は医療に立ち、ある時は介護に立って都合のいい方に振れるので是非老人保健施設を忘れずにお願いしたい。

○大森分科会長 本当に増税になるのか(会場爆笑)。そちらが問題。仮になった場合、大きい問題なので事務局でも十分検討願いたい。

○三上委員 何度も申し上げて申し訳ないが、同一建物の取り扱いについて審議報告では併設事業所についてなっていたが答申書には同一建物内に文言が変えられていたということ。これについて検証委員会で検証して頂きたい。

○大森分科会長 文言の違いについてもご理解いただけているか。よろしいですか。今日はうれしい。15分前に終わりです。(会場爆笑)次回については。

○宇都宮老人保健課長 次回の日程については決まり次第後連絡します。

○大森分科会長 以上でございます。ありがとうございました。



おっとっと。木村委員、訪問看護が適切に入れられていないと認めてしまいました・・・。おかしいでしょ。攻められている根拠がとある自治体の利用者アンケートでの意見だけなんですよ??
どういうことでしょうか。


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提言 | コメント(0) | トラックバック(0) | 2012/03/01 02:35
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