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第83回社会保障審議会介護給付費分科会14 bootleg

皆さん、お疲れ様です。
昨日は、またまた寝落ちしました。

昨日、今日と、朝から心地よい陽気で、昼なんて暑いくらいでしたね。先週末には雪がちらついていたのに・・・。こう寒暖の差が激しいと最近では三寒四温とは春先に使うということを実感します。

そして、昨日の朝、出社してすぐ、PCが1台クラッシュしていることに気がつき、予想外にタイトな状況に!!。あきしま地域福祉ネットワーク役員会に遅刻しつつも何とか参加した次第です。

しかし、昨年度に続き、次年度の体制について非常に難航しております。

こういうことは、どこの連絡会でも付き物かと思いますが、困ったものです。

PCは本日には修理が完了しましたがね。

あと、一昨日サボったw東京都介護支援専門員研究協議会の地域連絡会で隣のブロックの長をされている方からメールが。次年度のブロック長はSさんが引き受けてくれましたとのこと。いやー、助かります。これで、3年ほど務めた北多摩ブロック長も退任が決定し、ちょっと軽くなります。ってか、あんまり仕事してなかったんですがww
ごめんなさいって感じで。

とにかく、連絡会関係の仕事が重くなりすぎているので少しずつバトンタッチしつつ、提言委員会に集中したいと思います。

さて、今日の傍聴記海賊版は前回の続きをお届けします。

では、第83回の後半戦スタートです。どうぞ。

注:キャリアブレインの医療 介護 大会議のサイトでコチラをご覧の方は、フォントの色分けや打消し線が反映されないことから、厚生労働省配信の会議録との相違点がわかりません。というか、ぐちゃぐちゃになってわけわからん文章になっていると思います。お手数ですが、記事の一番下までスクロールして頂き、「このブログを筆者のサイトで読む」と書いてあるところをクリックして頂くと本サイトにてご確認いただけるようになりますのでよろしくお願い致します。


○大森分科会長 そろそろ再開をさせていただきます。
 もう一つは、ケアマネジメントです。これは説明をお願いしましょう。

○川又振興課長 はい。えー、それでは、資料4「居宅介護支援・、えー、介護予防支援の基準・報酬について」という資料をお願いいたします。えー、ケアマネにつきましては、まず、あのー、全体的な課題の整理をした上で、個別の議論をするという資料の構成になっております。
 えー、2枚目ですがあー、まあ、ケアマネジメントには、さまざまな、あーー、えーー、ものが、あの影響を与えているという図でございます。
 めくって頂いて3ページは、ケアマネジメントの、まあ、流れに沿って3つの課題を整理しております。1つは自立支援型のケアマネジメントの推進、2つ目は公平性・中立性の確保、3つ目として地域ネットワークづくりと医療等との連携。この3つの課題、大きな、まあ、くくりに、えー、沿いまして、えー、現在、ケアマネジメントをめぐる課題がございます。これ、あのーー、必ずしも基準・報酬ということだけではなくてですね、全体的な課題を、まず整理してみた。
 えー、その下の4ページですが、まず自立支援型のケアマネジメントの推進です。ということでは、 課題としていうことではアセスメントの、、、、適切なアセスメント、それから、ケアプランが標準化されていないのではないか、あるいはサービス導入後のモニタリング評価が不十分なのではないか。というような課題。
 えー、それらに、右側は検討の視点ですけれども、自立支援型のアセスメントの普及、ケアプラン様式の見直し、参考プランの提示、ケアプランの評価・検証の手法の確立、ケアマネジャーの養成、研修課程の在り方あるいは資格の在り方の検討。
 それから、施設のケアマネジャーについては、えー、ケアマネジャーと生活相談員、支援相談員との役割の明確化、えー、小規模やグループホームにおけるケアマネジャーの役割。
 それから、利用者との関係におきましては、セルフケアプランの活用支援、あるいは、その、えー、昨年介護保険部会でも検討がありました、利用者負担導入の検討。
 えー、5枚目にいきまして、えーーー、ケアマネジメントの公平性・中立性という観点では、併設型事業所につきましては、まあ、サービスが偏っている事例が多いのではないか。あー、これは地域包括支援センターにおいても、同一法人等に偏る事例が多いのではないか。
 で、保険者という視点では、あー、ケアプランのチェック。
 えー、検討の視点としては、今の特定事業所加算の在り方を、まあ、どう考えるか、えー、特定事業所集中減算の在り方、地域包括支援センターの役割の強化、えー、市町村からの受託法人に対する業務内容の明確化、保険者によるケアプラン点検の在り方。
 えー、6枚目ですが、今度はネットワークづくりと医療等との連携という観点から、課題としては、サービス担当者会議における多職種協働がうまく機能していないのではないか。あるいそれは関係職種との連携という意味で、医師、看護師、OT、PT等の医療関係職種との連携が不十分なのではないか、訪問看護やリハビリ等のサービスが十分に活用されていないのではないか、退院後の介護サービスが円滑に導入されていないのではないか。
 検討の視点としては、えー、地域包括支援センターの役割の強化、特定事業所加算の在り方、医療関係職種との連携に関する評価の在り方、入院・入所及び退所、、、退院・退所時の評価の在り方、ケアマネジャーの養成、研究研修課程の在り方。
 えー、地域包括支援センターについては、課題としては、包括的・継続的、えー、支援がうまく機能していないのではないか、主任ケアマネジャーの役割・機能が不十分なのではないか、インフォーマルサービスの評価ができていないのではないか。
 えー、これらにつきましては、あー、えー、居宅介護支援事業所における、その、委託制限あるいは主任ケアマネジャーの在り方、えー、介護予防・日常生活支援総合支援事業におけるケアマネジメントの活用等の視点があると思います。
 これらを、まあ、全体的に、えー、念頭に置いた上で、次の7ページですが、介護報酬改定における論点でございます。
 えー、論点1、えー、自立支援型のケアマネジメントの推進という観点では、えー、特定事業所加算、あー、を通じて、質の高い事業所というもの、まあ、今後とも評価していく。まあ、そういう形で、えー、質のよいサービスを行う事業所というものに誘導していくという視点。
 で、更に2つ目のポツですけれども、えー、居宅介護支援事業所の適切な運営を確保するため、サービス担当者会議やモニタリングの適切な実施が行われていない場合の、おー、運営基準減算、えー、これは現在、あのー、所定単位の100分の70に減算、えー、2か月以上継続している場合100分の50ということですが、これは、まあ、あの担当者会議を開くとか、モニタリングで月1回、えーー、利用者宅を訪問するというようなことは基本的な事項でございますので、えーーー、減算の割合を強化して、えーー、1か月目は100分の50、2か月以上は、もう0という形で、えーー、まあ、見直してはどうかということです
 えー、論点2、医療と介護の連携という観点でございますが、えー、医療連携加算について、えーー、単にファックス等でのやりとりだけではなくて、医療機関を実際に訪問した場合というもの、まあ、高い、、高く評価してはどうか。
 あるいは退院・退所加算について、えー、診療報酬上の取扱いと併せて算定できるようにしてはどうか。まあ、例えば、その診療報酬では2回とれるところが、えーー、介護のケアマネジャー側では1回しかとれない等々は、少しバランスをとってはどうかということです。
 また、在宅患者緊急時カンファレンス、これ診療報酬の方で、えー、こういう仕組みがありますが、えー、ここにケアマネジャーというの参加するメンバーに入っておりますけれども、おーーー、介護側での、まあ、評価がないということで、えー、ケアマネジャーが参加した場合の評価を行ってはどうか。
 えー、論点3、地域包括支援センターというところでは、これは構造改革推進本部等でも閣議で決定、、、定をされておりますけれども、えーー、予防支援にかかる居宅介護支援事業所への委託制限、えー、現在、えー、1人のケアマネジャーに8件までということになっておりますけれどもまあ、この制限を廃止してはどうか。えー、ただし、えー、ケアマネジャー1人当たりの、まあ、標準件数35件、あるいは、そのー、今40件以上受け持つと報酬が、えー、減額するという形になっていますけれども、このスキームは維持をしたいというふうに思っております。
 えー、次に下の8枚目ですけれども、おーー、この、こうした、まあ、当面の報酬改定以外にですね、今後、このケアマネジメントをめぐって、えーー、どんなことを、今、あのー、我々として、こう考えているのかという辺り、今後の対応について、えー、少し、えー、御紹介をしたいと思っております。
 えー、1つ目は、地域ケア会議における、、、による多職種協働の推進ということで、まあ、ケアマネ、、、ケアプラン作成においてはですねえー、多職種協働ということが非常に大切だということでございます。えー、今、地域包括支援センターで、えー、地域ケア会議等の取組みを行っております。、まあ、名称はこれに限らずですけれども、おーーー、複数の専門家から、そのー、ケアプランについてアドバイスを受けたり、助言を受けたりという仕組みをつくっているところがございます。で、効果を上げているということでございますので、えー、こうした地域ケア会議等を包括センターで運営できる指導者の養成、これはもう既に22年度から予算事業でやっておりますし、えーー、来年度の概算要求におきましても、こうした地域ケア会議における多職種協働推進事業ということで、えー、こうした、まあ、人材の育成あるいは派遣、えーー、を推進するというような概算要求をしているところでございます。
 えー、2点目、ケアマネジメントの質の向上というところですが、まあ、ケアプラン、ケアマネジメントの実態調査・分析を踏まえ、ケアマネジメントの評価・検証の手法について検討を進めるとともに、継続的に情報発信を行うということですえーー、まあ、制度もそうですけれども、ケアマネジメントのプラクティス自体を、こう改善していこうということでございます。えー、まあ、様式あるいは、そのー、見直し、あるいはその参考プランの提示、あるいは来年度概算要求で、えー、ケアマネジメント向上会議、まあ、(仮称)でございますけれども、えー、というようなの開催の要求もしております。えー、これはケアプランあるいはそのケアマネジメントの評価・、えー、検証の、そのそうしたプロセス、あるいはそのー、えー、どういったものが、こういいプランなのかというようなものことを議論し、まあ、広く情報発信していくということによりまして、えー、ケアマネジメントの実践に生かす、あるいはその研修の中の、こうメニューに盛り込んでいく、あるいはテキストの中に盛り込んでいく、まあ、そんなという形で、えーーー、中身の質の向上を目指したい。
 それから3番目ですが、あー、養成・研修、資格の在り方ということで、今年度内に、えー、資格、、、ケアマネジャーの養成・研修課程や資格のあり方に関する検討会を設置したいと、ここで考えております。
 えー、9ページ目は、あのー、えー、先般の経営実態調査の結果で、ケアマネージャーにつきましては、、す。居宅介護支援事業所につきましては、-2.6%となっておりましたが、えー、10ページ目にありますように、特定事業所加算がある、えー、ところは+4%、ないところが-%ということで、差がついております。
 えーー、11枚目ですが、えー、ケアマネジャー1人当たりの、まあ、利用者、、、あの、人数別に、えー、収支を見たところ、おーー、丸で過去っておりますけれども、まあ、26人から30人、、、あっ26人未満だと-16.3%ということですが、26~30人では1.7%、+1.7%、31~35人では5.2%、えー、36~40人では逆に、まあ、0.6%ということで、まあ、おおむね26~30人ぐらいのですね、えー、利用者があれば、まあ、概ね黒字というような水準が確保できるのではないかという状況になっております。
 えー、以下は参考資料、データでございますので、もし必要があれば、あのー、また、御紹介したいと思います
 とりあえず、ここで御説明は終わらせていただきます。

○大森分科会長 はい。御苦労様でした。
 それでは、しばらく議論いたします
 まずは、木村さんからいきましよう。はい。

○木村委員 はい。えー、今日は資料を、あの提出させていただいておりますので、手短に、えー、特にお願いしたいところだけ、あの説明させていただきます。
 えー、1ページ目の真ん中より下にですね、あのー、「ケアマネジャーの質の向上を巡っては」と記載しておりますけれども、えー、一生懸命、その自立、、自立支援型のケアマネジメントをやっているケアマネジャーが、えー、数多く全国にいるということも、えー、事実です。それ、、、しかし、それをまた支援しているという、えーー、事業所、施設も数多くあります。それは限られた財源の中ですので、まさに自立支援型のケアマネジメントをやる事業所、施設に対して、手厚く報酬をお願いしたいと思います。
 以下、あのー、述べることは優先順位なし、あのーー、優先順位はありませんけれども、ページを追って説明したいと思います。
 2ページにまいります。えー、先ほど、あのー、アウトカムの話が出ましたけれども、やはり介護報酬の考え方について、えー、要介護度が上がれば基本単位が上がるという仕組みをですね、えー、見直してもらって、自立支援に資する質の高いサービスを提供して、利用者の状態を維持・改善したチームに対する評価、これは、あのー、多様な、そのー、ケアマネジメントの効果いろいろあると思いますけれども、そういうところを見ながらですねえーー、そのサービス提供者も含め、えーー、評価をするような仕組みに変えるべきではないかということを、まず提言させていただきます。
 で、2つ目に2.居宅介護支援について」でありますが、えーっと、(3)の医療と介護の連携を強化するためにということで、えー、今回診療報酬と介護報酬の、えー、ダブル改定でありますのでそこの、おー、議論の中で、えー、私が従来この分科会で述べてきた医療と介護の、そのー、隙間を埋める、そういうサービスのですね仕組みと、それから、そこに必ず退院時等々は必ずケアマネジャーが、えーー、参加して、退院後の生活を見越したカンファレンスを行うとか、、のところの、えー、そこの仕組みをですね、確立していただきたいと思います。
 えー、次に参りまして3ページです。えー、医療連携加算とか退院・退所加算のところは飛ばします。して、えーっと、両かっこ、、えーっとー、3ページの(4)特定事業所加算についてであります。やはり、あのー、利用、、、前回改定で利用者から選ばれるよりよい事業所づくりを進めるためにということでセットしていただきまして、今日、報告があったとおり、えー、+4%ということでありますが、更に、あのー、この事業所のですね、えーーー、機能と言いますか、そこをはっきりしていただきたいと思いまして、えーー、ここに記載させていただきました。日常生活圏域における地域包括ケアシステムの構築に向けて、地域包括支援センターと地域づくり推進を相互に強化する、えー、その必要がある。より密に連携を図る事業所としてですね、えーー、この評価をお願いしたいということであります。
 また、(5)でありますが、えーー、やはり、ケアマネジメントをやっていく中で、サービス提供をする一つひとつの事業所の、おーー、その仕事の内容っていうか、そこ等を密に連絡していただきたいということで、ケアマネジメントプロセスの中で個別介護計画が、えー、作成されて、ケアマネジメントにされていくわけでありますが、その実施されて、計画に基づいてサービス提供されます。そのサービス提供される状況、それから効果等のモニタリング等をですね、もっと密に、密にケアマネジャーとやっていく。そういうところの、えーーー、ルールづくりを更にしていかなければきゃいけないだろうということであります。
 それから飛びまして「3.介護保険施設に勤務するケアマネジャーについて」ということで、平成21年改定において宿題事項になったものであります。えー、これは、あのー、えー、介護施設の団体の皆様方とこれから密に、えー、協議をこれからしなければいけない内容だと、えー、思っておりますけれども、私どもの考え方を述べさせていただきます。
 (1)50対1で専従ケアマネジャーを配置している施設に対する評価をお願いしたいということであります。えー、現在100対1でありますけれども、これでは、とても入院患者・入所者の適切なケアマネジメントを行うのは困難であるということで、一連調査をしまして、50対1ということでお願いしたいということであります。
 それから、次のページにまいりまして、えー、もう一つの宿題であります支援相談員、生活相談員との役割の明確化が必須であるということであります。えー、ここは、えー、支援相談員、生活相談員かなりダブっている仕事もあるということを鑑がみますと、えー、支援相談員と生活相談員はケアマネジャーの資格を有するべきで、ここは両方ですね、同じような仕事をきちっとするという形の方が整理できるのではないかという提案をしたいと思います。
 えー、また、えーっと飛びまして「4.で、地域包括支援センター・介護予防支援について」であります。
 えー、この、ここは、非常に、あのー、いつもわかりにくい議論になるんですが、地域包括支援センターの中に、2枚看板で予防給付ケアプランをつくる指定介護予防支援事業者があります。で、そこの、おー、人員配置基準であります。えー、要するにケアマネジメントをケアマネジャーでなくても、今はできるように今なっております。しかしながら、ここは、やはりこの事業者の人員配置基準を変えて、ケアマネジャーのみが行うっていう形にしていただきたいと思います。えー、今般、あのー、居宅介護支援事業所への委託件数の8件を廃止する話も出ておりますけれども、今ほど話した提案をきちんとすることによってですねえー、予防給付のケアプランのこと、あのー、包括支援センターの中にあり、2枚看板と指定介護予防支援事業者の中できちっとできるようになるというふうに考えておりますので、よろしくお願いします。
 また、先ほど、あのー、えーー、事務局さんからの説明でいきますと、私どもの解釈は、仮に、仮に8件廃止になったとしても、えーー、基準が35人でありますので、えー、70件、、、倍だとすれば70件の内側にあるというふうに解釈、えー、しておりますので、えー、そういうことで、えー、よろしくお願いしたいと思います。
 えー、それから、えーっと、報酬、、、今回の報酬とは関係ありませんが(2)であります。介護予防・日常生活支援総合事業についてということで、先ほどありました介護保険部会でも述べさせていただきましたが、えー、非該当と二次、、えー、非該当と予防給付の間で行ったり来たりのところ、それから今ほど話している予防給付と要介護の間でところ行ったり来たりのところ、ここをきっちりマネジメントできる形にしなければきゃいけないということで、地域包括支援センターに対してお金と人をですね、地域包括支援センターに手厚くしていただきたいということであります。
 えー、それから、最後になりますが、5ページの「6.その他」の(1)であります。事務局側からも提案が、あっ、提案と言うか課題として出ておりましたけれども、私ども協会の方に地域包括支援センターから地域に新規の要介護者がなかなか回ってこない状況にあるよくよく見てみると、地域包括支援センター委託された法人がですねえー、要支援から要介護に移っていくときに、えー、同一法人内で、えー、囲い込みをしているのではないかと、まあ、こういう話があります。この辺のところは報酬とは別で、、、別でありますけれども、早急に調査をしていただいて、えー、改善を図っていただきたいと思います。
 以上であります。

○大森分科会長 武久さん、どうぞ。

○武久委員 そのー、居宅かい、、、ケアマネジャーの、あれですね、これに関してはですね私は、あのー、居宅介護支援について、ケアマネジャーの立場をですね、もうちょっと、こう、まあ、強いものにしてあげるような仕組みをですね、考えていただけないかと思いますまあ、これはいつも木村さんが孤軍奮闘しているわけですけれども、結局、利用者の家族が、あのーー、言ったとおりのプラン立ててくれないんだったら、もうあなたは結構ですと、こういう非常に不安定な立場というのを、何とか仕組みでつくることはできないかですねまあ、あのー、利用者本位ということは建前としてあっ、、置いておいた上でですね、えー、しないと、非常に、こう気の毒な状態であります。
 もう一つ、15ページですけど、加算についてですけれども、これ、あの特養で、えーー、喀痰吸引とか流動食のことを介護職員に、まあ、させる研修がこれから行われるわけですけれどもこれ何を想定しているかというと、重度の人が、あの特養や老健や在宅これからどんどん増えるということの多分先取りではじゃないかと思いますうんですねということは、あのー、去年の横断調査でも、まあ、在宅の方が老健や特養より、まあ、重度な人を見ているというような、一部的な結果が出ていますけれども、今後その方向はですね、あの増加することは、まあ、間違いない。そうすると、重度の人が在宅でいると、そのために複合型とか巡回型ということを、この考え、、、まあ、あの担当課は考えていらっしゃるわけですけれども、これに対して、そのー、先ほど齋藤委員から、要介護5であったら、その特に重度なことを考え入れなくてもいいのではじゃないかというふうな発言があったと思うんですけど、要介護5であっても、経管栄養してて、喀痰吸引してて、まあ、褥瘡がある人と、何もない人でどれだけ手間が違うかっていうのは、これ看護師さんが一番よくわかっていることであってですねこれ重度加算っていうのは、非常に、こう、これからはポイントになると思いますうんですね。だから、その重度な人を在宅で見ていれば見ているほど、家族は大変だで、昼間、週2回ぐらい、そのデイケアに行ってくれたら、継続して、その重度の人在宅療養することを支援できるのではじゃないか。そういうことからいうと、ケアプランもですね、重度な人に対するケアプランっていうのは、どうしても、あのー、加算を付けてあげた方が私はいいのではんじゃないかと思いますあー、お医者さん、主治医との、その連携とかなどですね、これ手間がかかるだろうし、いろんなことが、あー、起こると思いますうんですね
 まあ、そういう意味で、私は、今、あの、ケアプランって言うのが、そのーーー、ケアマネジャー福祉系が多くて医療系が減ったとか、ケアプランどうも福祉系のプランが多過ぎて、医療系のプランが少ないとか、今までの、この分科会でも話が出ましたけどまあ、先ほど言いましたけ、福祉系と医療系とが厚生労働省の中で分かれているというっちゅうことをまず、あの改善してほしいと思います(会場ややウケ)で、どうしても分けるのであれば、訪問は振興課、通所は老健課というふうにしていただかないとですねますますですね、ちまたの人は、あっ、これは別々のルートでやっていくもだというふうに、まあ、錯覚をするあー、単に担当課と思うんですけれども、そこんところはもう少しですね、あのー、うまくやっていただかないと困ります。確かに、その重度の人がどんどんどんどん在宅に増えると、こりゃ医療はどうしても必須なんです。医療サービス必須です。だから、ケアマネジャーがケアプランに医療サービスを入れることどうしても必要です。だから、こういう状態のときは、えー、あのー、ケアマネジャーはこういうプランを入れるべきだとか、なんかそういうような仕組みができればですね、確かに、在宅で、、、在宅や特養で、その重度の人、すなわち、今、あのー、一般病床とか、あのー、慢性期病床とか、それと特養とかなどにいる人が、在宅へ帰れる要素にもなるのではんじゃないかと思いますけれども、その辺のところをですね、やっぱり、準備してきておられるわけですから、そういう仕組みの方もそれに併せてやっていただけたらと思います。



珍しくケアマネジャーが擁護されている回なんですが、やはり、「地位の確立=施し」と言ったような医療モデルとでもいいましょうか、権力で抑えるような過去のアプローチに逆行するような議論がされていると感じるのは僕だけでしょうか?とても違和感を感じます。


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提言 | コメント(2) | トラックバック(0) | 2012/03/07 23:47
コメント
No title
PCクラッシュ・・・大変でしたね?
当方も市全体の相談機関をネットワーク化するに向けて、毎日データの点検等で深夜の食事・・・。
一旦減量したのに過食傾向→朝の出勤時に嘔吐・・・の繰り返し。
結構ストレスに弱かったりするんですね?自分って。

ネットワーク化は昭島時代にも同様のシステムにて経験しておりますが、積み上げたデータの量が雲泥の差ですので、大変です。
猫の手も・・・いや犬の手でも、熊の手でも孫の手でもいいや!!
この際、現実逃避してデータ壊れちゃった(汗)とか言って更新せずに基本データだけ移行してもらっちゃうのもてかな?なんて真面目に考え出すしまつ。

年度末・・・制度改正・・・システム移行・・・それからそれから・・・
もう一つくらいきたら完全に壊れちゃうかも?(なぁ~~んてね。無事に乗り切ったらご飯でも御一緒に)
No title
ハリネズミ★っち。
あんまり、無理スンナよ。

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