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第2回介護支援専門員(ケアマネジャー)の資質向上と今後のあり方に関する検討会 速報05

皆さん、お疲れ様です。

今日の東京都多摩地区は曇り時々雨、現在も完全に雨・・・。

寒暖の差が激しいと利用者の方の具合にも影響するので早く安定して欲しいと思いながら、気がつくと今日で5月も折り返し。あっという間に梅雨が来て、猛暑になってしまいそうですね。

さて、今日、無事に第90回社会保障審議会介護給付費分科会の傍聴券が来ましたが、最近、本当にギリギリのアナウンスと傍聴券到着なんですよね。別に傍聴者のために予定組んでるんじゃないのはわかっておりますが、もう少し早いとありがたいんですがね~。

ということで、今日もケアマネのあり方検討会傍聴記の続きです。昨日に続き、東内構成員のプレゼンをどうぞ。




○東内構成員 で、これが5期のうちの方の保険料の設定に使ったものですが、普通の予防だとか自立支援といった感覚ではなくて、いわゆるコーホート要因法とかで関連分析した自然増では、大体26年では1548レベルになるのが和光市の今言った実績だとかの計算でやっていくと1371ってとこに認定者が減少できるんですね。それを持って保険料の設定を行っていると言う状況です。そこにケアマネジャーの専門性の確立は、私はもう前回もお話したとおりケアマネジャーのことを愛してますし、ケアマネジャーの専門性が確立しなかったことは私はくやしいと思っているしと、俗に言うその基資格にまだ言っているという状況はいつも悲しいとお話しているんですが、その時にじゃあ、こんなこと出してみっともないんですが、介護保険法の2条2項と第4条、加藤委員の方でもありましたが、この2条2項と4条を市民に対してどれだけ普及・啓発できたかって言うのも、これはもういろんな意味で大きなところがあるんですね。第1条の尊厳だとかいうアピールはやっぱり強いですよね。ところが第4条と2条2項といったところ。特に2条のですね、要介護若しくは要支援の軽減といったところ。悪化の防止、更にはもう既に医療との連携に充分配慮というふうに書いてあるんですね。だから何故、この2条2項に遂行するようなマネジメントが出来ないのか。私は出来てる人もいっぱいいると思いますけど、そういう中で医療との連携が出来ないってこと、まだ、とかく言われるわけですよ。その時に保険者機能として先ほどのケア会議等使ってどうやっていくか。あとは、市民に対しては、この第4条が和光市の地域包括なり、和光市のケアマネジャーは自分なりに第4条のうまい漫画であるだとか、説明の漫画です。パワーポイントとかそういうものを作ってます。それを被保険者の方、事業者から言えば利用者さんに対して説明も出来るし、地域包括支援センターはこの説明が出来て当たり前です。で、私も今ではいろんなところ行きますが、当時、介護保険が始まったりだとか、17年当時は出前講座だとか、土日のいろんな老人クラブ総会にも、この説明に奔走しました。その市民の理解度が高いといったところです。で、あとはちょっと哲学ですが、期間的自立支援とか永続的自立支援というですね、単純明快な利用説明を行っていますと。で、あと、ここが大事なところで介護保険事業計画とケアマネジメントの関係っていうのは、良く私も講演なんかの時に意識調査をやって、市の事業計画を見たことありますかと。ケアマネジャー若しくは事業者
、包括支援センターに手を挙げてもらうと、もう大体1/10しか挙がらないんですよね。これはもうわが町の計画に要介護認定が3年間で何人いるということが書いてあって、その人たちが何のサービスを使うまで書いてあるわけですよ。だとしたら本来見るべきですよね。で、それと同じ考えでいけば、まず、マクロ的な政策というのは日常生活圏域ニーズ調査を行って介護保険事業計画を的確につくる。わが町の高齢者の状態像を把握して、その状態像からサービス質量、サービス供給量という基盤整備を作る。ここに訪問介護がどれくらいとか特養がどれくらいという話があるわけですね。それともう一個、右の方に行くとミクロ的な支援。これはケアマネジメントといったところが先ほどの2条2項とか第4条といったとこの理念のあった自立支援といったものに向かっているのか。それが、軽度から重度に対して、そういうような人材育成とかをこうする必要性があると。で、そういうふうに動いていくケアプラン、ケアマネジメントとマクロ的な政策を結んでいくのが地域ケア会議なんですね。で、そこに全部が全部支援する必要はありません。やはり支援が必要であったりケアマネジャー本人からこの会議に上程するところがあります。ここに保険者機能の、どこにも書いてなかったんですよ。今までは。でも今回はいろんな通知であるだとか、いろんなとこに書いてあります。その中で地域ケア会議で介護保険以外との医療の連携をどうするんだとか、そういうものがあると基資格がどんな資格であろうと、ケアマネジャーという専門性があるんだから、その専門性の中にチームケアのアセスメントっていうのが、こう入ってくるわけですね。そこを行っていく時点に、自立支援というのをおいてあります。で、具体的にはどうかといったら、高齢者の尊厳とQOLの向上のために、まずは今言った市民周知を、介護保険法1条、2条、4条と言ったところを広報や出前講座で徹底をしていくと。で、もう一方ではケアマネジャーの保険者独自の育成が重要なんだと。専門性の向上ですと。で、もう一方は介護サービス事業者に対しても同じレベルに持っていくと。だから県の研修でも何でも座学はいっぱいあるんですよ。でも座学っていうのはココに書いてあるように、私はOJTに絶えうる能力と考え方を学ぶべきことが妥当というふうに思っています。このOJTをコミュニティーケア会議を和光市はやってきたと。で、その中で問題になったのが、やはり、アセスメントが全国32通りあると。まあ、今、調べたところですね。そういう中で和光市独自の統一したアセスメントが市内事業者全員に行かなかったら統一した評価なんかできるわけがない。で、ケアプランは統一様式だけれども訪問介護や通所介護の計画書っていうのは、これももう、いろんなパターンがある。そうすると同じような教育も出来るわけがない。同じ評価が出来るわけがない。だから、和光市内の個別サービス計画書は全て統一してあります。で、IT関係を使って、うちの方の地域包括の管理システムから様式を提供して、そこにいわゆる評価とかプランが挙がったものを最後にこっちで集約をすると。筒井先生が先ほど言われた経年的データというのは17年からについては、全ての被保険者にADLバージョンから要介護のバージョン、若しくは要介護項目の中間評価項目かな、あれは、全て経年的にデータがございます。そういう中からそのデータを中心に次の事業計画にはどういうことに対してサービスを作っていかなきゃいけないだとか。いうものから専門性の高いケアマネジメントで高齢者の市民の幸福が生まれてくると。だから、包括ケアの概念ですからこういったものが事業になっております。で、体制的には長寿あんしん課があって、中央コミュニティーケア会議があって、そこに介護保険の本流があるわけですよね。で、医療だとか住まいだとか福祉権利擁護みたいなものを連結をしていくんだと。で、包括支援センターは基本的に5人体制で管理栄養士だとかそういう方がすぐ現場に行けるようなところを持っております。で、コミュニティーケア会議の具体的内容では地域包括ケアを念頭においた自立支援に資する高齢者に対するプラン等の調整・支援に関することと、そこからマネジメントの質の向上が始まるんですが、地域包括の職員、ケアマネジャー及びサービス事業者に対するOJTによる専門性の向上なんですと。専門性とは自立支援ということの専門性です。そこに医療と介護の連携もあればいろんなことが出てくると思います。それと、他制度、多職種のチームケアの編成を支援する。なかなか、介護保険スタッフだけですまわせちゃうってパターンが多いんですね。制度を超えたところで、どうしてもまだ今のケアマネの力量だと出来ない部分のチームケアを編成する。ここに医療と介護だとかリハと介護といったところが多く連携するところがあります。向上メンバーと個別プランのメンバー的なものです。で、具体的には介護予防部会、要支援1・2及び二次予防等全件。これは審議と評価を全件やります。で、給付適正部会っていうとどうもケアマネジャーからすると嫌な言葉かも知れませんが、サービスは、例えば過大と過小がありますよね。だからケア会議でサービスを多くする事例だっていっぱいありますよ。期間的には。そういうことを行っていったり、ここで医療と介護の連携だとか、リハが入っていないケースだとか、リハ職にヘルパーに対して助言を頂いたりだとかということを行っています。で、権利擁護だとか地域密着。で、これからは地域密着の24時間定期巡回のプランのところが多くなるのかなと。で、認知症についてはグループホーム、小規模多機能は全件ケア会議の中でかかっていきますので、この会議が重要に行っています。で、問題はコーディネートなんですね。その司会進行、コーディネート。私もファシリティーションだとか、なんとかスーパーバイズとかいろんなこと勉強しましたが、あまり行政的には、自分としてはあまり役に立つもんがなくて、その中で和光独自のコーディネート技術をもってやっているんですが、4分、4分、10分、2分というふうにプラン説明。で、ここの基本というのは、先ほど言ったようにOJTが出来る司会者ですよね。更にはプラン調整を出来る。で、出てる委員からの意見を集約して最後まとめていく。だから、あるべき時にはプランの修正が入る場合もある。で、箇条的発言と箇条書きの訓練。これはもう徹底します。でないと、もう平気で1件のプランを1時間話すなんてのは当たり前の世界でしたから(会場ややウケ)それをもう15分、20分できちんと的確に処理していく。この辺がないと包括だったりケアマネジャーって仕事はやっぱり大変になっちゃいますよね。どう考えても。だから、そういったことを行っていきますと。で、まあ、こんな現場風景と、あと、こんな感じですね。司会進行がいて、長寿あんしん課がいて、包括支援センターオールメンバーに、外部からは歯科衛生、管理栄養、理学療法士と。よくここにお医者さんが入った方がいいという意見があるんですが、なかなかAという医師の方がBのかかわっているケースに意見をいうのはこれ現場でも難しいですよね。逆にケア会議では医療的な意見を何を聴けばいいんだということを明確にしてあげたい。ケアマネジャーが意思に聞けないならば私たちが変わって聴いてあげる。そういう連結を図るんですね。で、基本的にはリハ系の職員と管理栄養士関係と歯科衛生関係。まあ、こういうものがあれば、大体プランは今のところですね、成功していってるかなと。で、まあ、対面にですね、サービス事業者、いわゆるケアマネジャーだったり、チームケアが並ぶといったところです。で、ここに決まったものが、家族とですね、ちょっと事業者2回やるようになっちゃうんですけどね。行きますと。でも、大変、大変ってこれ言うんですが、毎週木曜日の午前中若しくは午前中過ぎるんですが、これ、やっているとその中で20件、15件が整理されていくわけですよね。その方がよっぽど効率性が高いし、OJTも出来るといったところです。で、ちょっと今日、認知症飛ばしていきます。で、時間の関係もあるので、あと、私が保険者として大事にしたのは、IADLっていうのが、特に要支援から介護2.5くらいといったところには基本的にIADLの不具合は多いですよね。で、まあ、詳しくやってたら認定の細かい項目になるんですが、IADLに視点をおいたアセスメントというのを市民にもわかりやすいように活用してきました。但し前提として、医療リスクだとか、意欲低下だとか、生活暦の確認は当たり前のことですよ。これを言わないと東内の言っていることはちょっと医療に近いとかですね、言うような意見頂くとこあるいので、もう当たり前です。そういうことは生活の面ですよね。で、これは最初に言ったこと、要支援1、年間でいわゆる介護保険を卒業する改善者数が今のところパーセンテージは45.2と。一番高かった頃は75%くらいいったんですが、現在、ちょっと45.2くらい。でも、悪化、維持といったところも20パー前後いますと。あと、今日もう各論になりますが、いわゆる介護保険のプランによるニーズと課題っていうのは、介護予防のサービス支援計画だと領域における課題って書いてあって、ケアプランの方だと解決すべき課題(ニーズ)って書いてあるんですよね。でも、これはやっぱり課題は課題だというふうに思います。その中でニーズと課題については個人のニーズで本人家族の希望というのは、掃除を頼みたい、買い物を頼みたい、これありますよね。で、プロとしてケアマネジャーで見るならばアセスメント上、専門職として分析した生活課題だから掃除が出来なかったら理由は何か。若しくはまた掃除が出来るようになるのかな。これは難しいのかな。これ単純なそういう視点が重要課題なんです。で、そういうことの合意形成の中で作成されていくのがケアプランかなと。そこがわからないと何のためのアセスメントかなになっちゃうんですね。で、単純明快に事前のところ、いわゆるビフォーアフターですね。ADLのビフォーアフターこれは○が自立、△が一部介助、×が全介助。これは要介護1レベルの脳卒中の方のモデルですので、コレで行くと予後予測、事後予測。これをやるのが難しいんですよ。ケアマネジャーであったり。だから、それを会議であったり、リハ職だったり、医師の意見を聞いて、予後予測を立てる。で、これを年間繰り返すことによって、この×○△のつけ方は平準化がはじまるんですね。これが様式統一と繰り返し行っていくOJTの効果だと思っています。で、特にこっちですね。これ、軽度系のパターンですから、例えば、現在、・・・とつけるでしょ。調理は一部介助レベル。でも、生活不活発だとか給付区分でいくと、これは6ヵ月後にこういう訓練だとかリハをやって自立に行きましょうというのを本人と一緒に矢印を書いてもってくわけですよ。もう単純明快にいきます。だから、個別事業者は今日資料ありませんが、買い物にいけないといったら重いものがもてないのか、歩けないのかとか。そういったところまで個別の方のアセスメントではありますが、ケアマネのレベルだとか包括のレベルではこの辺をきちんとやっていくと。だから、例えば、要介護認定が非該当になっても6ヵ月後にそのプランが達成してるからハレーションがないわけですよね。そこら辺がたぶん基本なのかと思います。で、俗にある清潔保持できないっていうようなプランがいっぱいあります。これ、ポジティブプランといって私はいいことかなというふうに思うんですが、でも本当は清潔を保持できないって言う課題があるならば、その後ろには、やっぱり清潔を保持出来ない理由があるわけですよね。で、課題というのは和光市が捉えているは清潔が保持が出来ないのが課題ではなくて、その保持できない原因は何なんですかが課題ですと。だから何で1人でその入浴ができないのかとこれが課題だと。そこに個人的な脳梗塞があったり、環境的な1人暮らしだとかいうものがあるので、それに対してこの支援をやっていくと。で、それをちょっとプランにして、これは訂正資料ですが、和光市のケア会議なんかにかかって例えば清潔保持したいってプランがあったら、その人が、その人はたぶん脳梗塞で介護1レベルの人で、少し改善の可能性が高いというアセスメントがこう出てるといったときに清潔保持したいって言ったら通常だと短期目標で通所介護になれるなんていうのが出てくるんですね。で、長期目標では通所介護により入浴が出来るというのが目標になってくると。そうじゃなくて、清潔保持が出来ないといったら先ほど言ったように下に降りますが、右麻痺をして歩行が不安定で風呂のまたぎが出来ないんだと。若しくは麻痺で身体を洗うことができないんだと。で、そういうことを解決するためにはどうやったことをやっていくんだと、そういうことを明記をしてケアプランに落としていく。だから具体的な目標が出るから具体的な通所介護でやること訪問介護でやることが出てくる。で、あとは、重症化の予防が2行以降には書いてあるわけで、脳梗塞を2回繰り返しているから3度目を起こさないような予防的な配慮もプランの中には入れている。そこが重要かと思います。で、そうするとサービス内容もデイサービスで入浴しましょうといったところから、デイサービスで、例えば、ちょっとこれ医療チックになっちゃってますが、麻痺側と健側があったら残存機能の方を生かしたまたぎの訓練をどうしていきましょうとかいうのが出てきたり、後は可動域を拡大して洗えるところをやっていったりとか、そこに通所介護だけでない訪問リハの導入だとかそういうものも入ってくると。で、先ほど筒井先生も言われていた高度なアセスメント能力っていうのは私からいったら3行目くらいに課題の抽出を出来るというようなところもまずは必要ですと。で、プランニングではいろんな情報精査も重要だし、モニタリング能力もある。で、それらを地域ケア会議でケアマネジャー育成をやっていますと。
 で、最後にですね、これ今日資料にはなくてですね、強引に追加したんですが、和光の方でいうとケアマネジャーなり包括の職員がステージ1、2、3というのがあって、ステージ1ではアセスメント能力だとか包括は地域アセスメント。更には接遇、洞察能力という専門性からの洞察ですよね。それを、主訴は当たり前にきますから、利用者本人から。あと、合意形成の能力。説明、説得する能力。この辺がないと中々利用者本位だとかそういうことを私から言ったら少し言い訳に使っちゃってやってる場合がある。本当の利用者本位って言うのは何なのかというのをもう一度考える必要があるのかなと。で、ステージ2ではサービス担当者会議であったり、例えば地域ケア会議の司会進行。カンファレンスコーディネート能力が出てくる。OJT効果を行えるような。で、3番目のところに書いてある、あと、制度間調整能力、これ情報もありますよね。情報管理能力。そこに専門職と専門性の違うをきちんと理解をして、その中でどうやっていくのかっていうのが、私は重要かなと思っています。で、この辺あたりを筒井先生とかですね、藤井先生とかですね、評価尺度を作って頂きたいなというふうにこう思っています。以上で説明終わります。ありがとうございました。

○田中座長 ありがとうございました。



とても重要な点、ごもっともな点が多数あるとは思います。しかし、和光をもってしても医者は参加しないっていうのはかなりがっかりです。なぜ、特別なのか。医者は通常、他の医者には意見をしないから参加しなくて言いというのは都合のいい言い訳な感じがしてならないですね。

あと、前向きに捉えることもできるのかもしれませんが、和光市はコミュニティーケア会議を通してからじゃないとケアプランが確定できないのかな?その辺がよくわかりませんが、そうであればサービス先行事例とかはどうしてるんでしょう。単純に考えればあとで仕切りなおすということなんでしょうが、それで不適切なプランとなった場合は、家族もケアマネも結構ショックですね。信頼関係も崩れる気がするし、必然的にバイアスがかかってケアマネがサービス先行をセーブするかもしれないですよね。そこで大変になってくるのが、退院前の調整ということでしょうか。急性期から急にふられるケースなんて受けませんってことにならなければいいんですが。まあ、そもそもそういう調整がなければ一番いいことですけどね。でも認定前だったりするとこれまたどうなんでしょう。評価軸もそうだし、実務経験が少ないケアマネとか1人ケアマネとかどう対応しているのか、ますます興味がわきますね。




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提言 | コメント(2) | トラックバック(0) | 2012/05/16 00:39
コメント
No title
shanさん!正に本日のブログ内容はかなり大事な部分を解説していると思います。アセスメント・プランニング・モニタリング能力がどの程度かにより、その計画は有効活用できるかどうかにあります。そいう技法を学ぶためのOJT法・・・。
しかしながら、地域の中で研修会を頻繁に行い、自分達が関わっている利用者さんが安定できる生活を目指したいと思っても、それをどう連携できるかについてはあまり考えないのかもしれません。毎日忙しいがゆえに・・・。

しかも急な発病での麻痺が残り、その回復に向けてのリハビリをどの程度計画的にできるかによって、その後の生活能力に大きな影響があります。


この会議のお偉い先生方が重要な話し合いを持ち、それらが制度化され、日常的に具体的に有効活用できる計画を作成し、サービス利用できる事こそが、何よりの利用者本位になると思います。そこに色々な考え方があり、しかも制度化された法令は守らなくてはならないときてます。

それが行政よりの地域包括支援センターの職員さんがこれらをどの程度理解していらっしゃるかが問題です。一つ一つの相談事にもっと親身になり指導・助言をしてくれると思いきや、そうではなく下手するとケアマネごときが何を言ってる!などという態度に平気で出てしまうのですから、哀しい限りです。これが誤解であれば救われますが、結構、市内の中には諦めムードの様な見方が大いに感じます。これはどうすればいいのでしょうか?

私は今月末で一応退職です。ボストンで臨月を迎えた娘が待っています。何が悲しいのかって?
気持ちがすれ違ってしまった仲間同志はいつまでも平行線上を歩いてしまう・・・。
でもいかなければならないのです・・・。しばし、PC上ではお休みします。shanさん!
忘れないでください。PCできる寛環境にあれば、時々のぞかせて頂きますねっ♪

来月の今頃は生まれたての孫ちゃんにご対面でき、忙しい毎日を送っていると思います♪
No title
きたさん、すっかりお返事が遅くなりましたが、地域包括支援センターが地域との連携を一番に考えるべきなのだと思いますが、現状はバラツキが出ていることは事実ですよね。
全ての地域が和光と同じ取組みをすることがよいとは思いませんが、他の地域よりはずっと考えていることは間違えありませよね。
あとは行政主体で行われていますが、どの程度事業所の意見が反映され、合意形成がなされているかということが気になりますが。
あと、今月いっぱいで一旦退職されるとのことで、お疲れ様でした。
退職っていろんな気持ちが交錯しますよね。でも、必ずわかってくれるはずですよ。
とりあえず、ボストンからも元気な声をお届けいただくことをお待ちしております。

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