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第51回社会保障審議会介護保険部会 速報03

皆さん、お疲れ様です。

東京都昭島市。昨日の午後に急に降ってきた雨があがったかと思ったら、木枯らし1号がやってきたということで超寒いっす。。。

そして、傍聴記、やっぱり間が開きましたねww

その間、本業が多忙だっただけではなく、地域の活動等々いろいろしておりましたさ。

本日も、午後からはあきしま地域福祉ネットワーク主任介護支援専門員分科会の勉強会に参加しておりました。

ってことで、すっかり速報じゃなくなってますが、忘れた頃にやってきた続きをお届け。どうぞ!!



○山本委員
・総論的な資料になっているので、ちょっと離れている内容になっているかもしれないがお許し頂きたい。
・はじめにのところは言い尽くされた言葉ではあるが、自分らしい暮らしを可能な限り在宅でというこれまでの理念から我々民間介護事業者が果たす役割は重度化、あるいは医療的な意味合いが大きい介護3施設とは異なって、益々重要になってくると思う。
・地域包括ケアシステムを構築する上で、可能な限りいろいろな協力をさせて頂きたいと思っている。
・1番目の介護サービスの充実ということについては、我々は在宅を中心に考えるといつでも来てくれる、いつでも支援をしてくれるという安心を届けるというのが我々の使命だと思っている。
・その上で介護予防、生活支援について、在宅サービスという切り口から言うとこれまで以上に人材の確保画必要になってくる。また、地域密着型への展開が必要になってくると思っているので、人材の確保が出来る財源措置が必要と思っている。
・2番目の医療との連携については、要支援、介護予防に限ったことではないが、研修機会の機会均等をぜひとも実現して欲しいと思っている。ある特定の団体に偏ることなく、民間事業者への機会もお願いしたい。
・地域ケア会議と多職種協働の体制作りが我々も必要だと思うことは同様。但し、いくつかの委員から出ている利用者の参加ということについては、前回も申し上げたが、これは違うであろう、地域ケア会議の本来的な趣旨からすると多職種協働でケアプランを公正な目で、いろんな立場の人達が入って協議するということからするとご利用者は参加しなくてもいいのではないかというふうに認識している。
・3番目、要支援者に対する介護予防への取り組みについては、生活リハビリの機能を強化する取り組みをお願いしたいというふうに考えている。
・これらの移行に際しては混乱を招くことのないように、総論的な言い方ではあるが、いろんな措置を講じて欲しいと思う。
・全国一律の基準というのもある程度設けるべきだと考える。
・移行に当たっては、安易に生活支援サービスに移行するということが無いように必要な措置をお願いしたい。
・4番目の新しい地域支援事業については、地域に参加する場、あるいは、サービスを提供するというような循環型という意味合いでの取り組み、仕組みが望まれる。ただ単にサービスが提供されるという形でないような有機的なサービスの提供が必要だろうと思っている。
・コーディネーターの配置とあるが、これに対する養成研修がいろんな形で機会が設けられて欲しいというふうに思っている。併せてコーディネーターの養成研修自体、養成研修をする機関、これについても門戸開放をお願いしたい。
・新しい地域支援事業の展開にあたっては、委託等については協同組合あるいはNPO、株式会社等たくさんあるが、特定のところに偏ることのないような措置をお願いしたい。
・5番は飛ばして、6番。市町村の体制強化と適切な運営ということで、地域支援事業の移行ということを考えた時に市町村ごとの決定ということで、一層の地方分権が進むわけだが、ローカルルールがおそらくたくさん出てくると思う。適切さを欠くことがないように、例えばだが、Q&Aセンター、よく、厚労省でまとめてもらっていることが大変役に立っているが、市町村の事業に対してQ&Aセンターで情報を共有化し、保険者、事業者ともに、両方共通の価値を持てる機能、機構も作って欲しい。それが適切な運営につながるのではないかと思っている。
・それと、ここの体制強化と関連して、資料には書いていないが、先ほどから価格の上限の設定という話しが出ているが、ややもすると安かろう悪かろうじゃないが、この価格でこの事業が出来るのかという、あまりにも安価な価格設定がされることが無いように、それなりの理屈をもった適切な価格設定をするような指導もある意味では必要ではないかと思っている。
・サービスの市町村間の格差が、国民自身が、その格差の中で不公平感を持たないような展開を総論的はあるが、して欲しいと思っている。

○結城委員
・今回の予防からの見直しで、まず、1点目。事務局からも話があったが、介護保険において事業と言えども老人福祉や地域福祉のサービス視点が非常に今回の事務局案にはあると思う。
・前回、事務局は50%介護保険、公費入れてないということですから、少なくとも介護保険方式を取っていると言うんであれば、この内容は社会保険にかなり老人福祉や地域福祉の事業をそもそも論ではあるが、かなり入っていると私は理解している。かなりこの案は難しいのではないか。
・今、一般財源化されている独自サービスがあるとすると、第6期中は、さほどの制度の問題はないが、第7期、第8期になってくると、一般財源化されている今の独自サービスと、果たして生活支援サービスやそういうサービスの明確な分類が出来なければ、各自治体の厳しい財政予算化の中、それを振り替えて削減する事実になるのではないかということを懸念している。
・ぜひ、委員の皆さんも考えて頂きたい。今回の事務局提案は要支援1、2における介護サービスを地方分権化していくか、ある意味、中央集権化していくかという理念の問題だと思う。基本的に給付というのは原則、中央集権化だと思う。事業化というのは、いろいろあるが、やはり市町村にある程度責任をやっていくということ。
・私は、過度な地方分権化は介護にあまり馴染まないと思う。事務局案、特に要支援2の人。何か要支援というとひと括りだが、要支援1と要支援2は明らかに状態は違うので、このままで行くと要支援2の方が、サービスが非常に問題が起きる。
・このまま行くと元気高齢者の声が、もし大きくなってしまうと新しい介護予防事業とか要支援事業においての財源の配分が徐々に元気高齢者の方になっていくのではないか。介護予防の名の下のサービスが増えてしまうんじゃないかという辺り、実際に事業というのは任せるので3番目に思うが、自己負担もある程度、市町村で決められるのかどうか。2割の自己負担の道筋を今回、開放するんではないかと懸念している。
・4番目は、予防給付を事業化するということは、地域の政治力、声の大きい団体や組織に財配分する可能性を懸念している。正直言うと事業化するということはある程度、市町村の裁量だから、財源配分を声の大きい団体に配分されるのではないか。特に約1700自治体あるとすると、人口1万人以下が500自治体だとおおよそ思う。まあ、保険者は1500だから広域連合を持っているけれども、ぜひ、今回議論するに当たり、自治体の人口数も加味しながら議論しないとかなり厳しいと思う。
・5番目は、本当に要支援1、2を事業化していくことによって、今やっている指導監査や実施指導が本当に構成であるのかどうか。市町村がやるということは、非常に小さい自治体になればなるほど、自治体職員と事業者が近くなる。親戚が自治体職員であったり、親戚が事業者であったり。今、地域包括ケアシステムということで、自治体はいろんな事業者やいろんなインフォーマルサービスの人に協力を求めなければいけまんせんが、片や協力を求めながら片や指導、監査が本当に出来るのかどうか。そういうこともあって、非常に分権化していくことによって、不透明な財政運営が懸念される。
・2つ目の論点で、長期的な要支援策、先ほども他の委員の方々も言っているように、長期的に要支援者の給付削減につながる。P32もそうだと理解している。
・3つ目は提案だが、もし、この事務局案を押し通すのであれば、要支援1のみをこの事業にして、要支援2は、給付に残して、このままにしておくことが一番安全なのではないか。なぜかというと二次予防対象者と要支援1の対象者はかなり近いと思うし、二次予防対象者の事業というのは非常に非効率的な面も否定できないと思う。ですから、もし、この事務局案をやむを得ずやるのであれば、要支援1をやってみてから、もう1回検証しながらやっていく方法もあるかと思う。しかし、どうしても、これが推し進められてしまうのであれば、給付見込み額の上限額設定は8%強ということ。
・そこで、質問。
①まず、資料P31要支援事業と新しい介護予防事業の上限設定を、なぜ後期高齢者の伸びにしているのか。65歳にはなんでしないのかということ。
②P1 任意事業と要支援事業の区分けが、これ、生活支援サービスとかもつながってくるが、なかなか、この分類が難しくてできない。今の任意事業もかなりこれに近いサービスをやっているのではにないかと思う。
③これは、自治体側からすると、P1の新しい総合事業と新しい包括支援事業・任意事業の予算の流用が可能なのか否か。おそらく出来ないんでしょう。しかし、ここ、注意なんですけど、新しい総合事業の要支援事業と新しい介護予防事業の予算配分は自由なのかどうか。そこは非常に関心があるので教えて頂きたい。
④資料P2だが、報酬、単価設定が市町村に一部ゆだねられるというんだが、例えば、地域包括支援センターが今、強化しなければいけないけど、委託料が厳しいといえば、介護予防支援費の報酬単価を上げて、例えば、要支援者へのヘルパーを下げて財配分する等の報酬をいろいろ自由に設定した政策誘導が技術的に可能なのかどうなのかを教えて頂きたい。
⑤はこれも同じ。自己負担をサービスごとに1割や2割にして、政策誘導することが技術的に可能なのかどうか。第6期はそんなにかわらないだろうが、7期、8期と予算が少なくなってくれば、例えばデイサービスが増えすぎたんだとすれば、自治体は2割にして、抑制策を技術的に出来るのかどうか。例えばの話だが、ヘルパーさんが、ちょっと使いすぎてるので、技術的にどうなのかと。これは、もう、本当に国ではなく自治体で決められるのかどうか。
⑥は、先ほども言ったように、近しい関係で、本当に公正な指導監査等出来るのか。今は県の人がやってくるので、自治体と顔が見えない人がある程度やってくるので、かなり厳しいことも言えるかもしれないが、市町村で出来るのかどうか。公正なチェック体制がどうか。事務局の見解をお伺いしたい。

○山崎部会長
・たくさんご質問いただいたので、ここで事務局より回答を。

○朝川振興課長
・ご意見もたくさんあったが、ご質問絞って回答をします。

①大西委員からご質問があった予防給付の見直しは市町村による積極的な見直しがポイントであって、市町村のご意見をこれからも十分に聞いて具体化を図っていきたいと思っている。各論としておっしゃっていた点、すでに利用しているサービスを確保するとか、確実な財源確保とか、あるいは先進的な事例を国の責任として拡げるとか、そういったことは制度の中に出来る限り取り入れていきたいと思っている。

②次に勝田委員から頂いているいくつかの質問があるが、まず、1つ、何か事故が起きたときの対応についての質問です。これは、現在もいろんな市町村の中では地域支援事業を活用しながら、あるいは一般財源でも行なわれている、あるいは互助の取り組みとしてそれぞれの地域で行なわれているいろんな活動があるとは思われるが、その民間事業者、民間の団体が独自にやられているものは具体的なその実施主体。で、市町村の事業として、例えば市町村が委託しているような場合、そういうものは市町村がということで、事業の内容とかやり方によってさまざま取り扱い違うと思っているが、損害賠償保険への加入等対応していると思う。市町村は自分のやっている事業について何かお金が発生している場合は相談窓口等の対応もしていると思う。そういう現在いろんな事業について行なわれている取り組みといったものを基本的には同じような形で対応していくのではないかと思っている。

③苦情処理についてだが、いずれにしても具体的な細かいところは検討中なので確定的なことは申し上げられないが、いろんな苦情処理が一時的にはサービスを行なっている事業者等が苦情の窓口を設けて対応をしていく。で、更に市町村の事業であれば、その次に市町村も対応をしていくということではないかと思う。

④移行のスケジュールに関して、予防給付がいつ終了するのか「一定程度時間」とはいつなのかということだが、図でも示したとおり、今回提案しているのは平成30年の3月末、29年度中に予防給付を受ける人がいなくなって、その方が事業に移行するということで提案をさせて頂いている。

⑤上限単価についてだが、これはイメージ的に言えば、訪問介護のサービスについては、今で言う予防サービスの単価が設定されている単価を超えることがないようにという趣旨でご理解頂ければ。

⑥伸び率の話。市町村の全体の費用の伸び率について、なぜ、後期高齢者の伸びということで提案しているのかということで、これは、結城委員も他の委員もご質問があったと思うが、ここでご提案させて頂いている趣旨は、基本的には要介護認定率が高まってくるのは後期高齢者であり、その支援を必要とする人の人数が増えていく分は、しっかり財源を確保していくという必要があると思うので、その伸び率に基本的に中長期的には連動する形は、費用の伸びはちゃんと確保しておく必要はあるだろうという考え方でご提案をさせて頂いている。65歳以上の高齢者の伸び率ということについて言うと、まだ、60代、70代前半の方はそんなに認定率が高まってきていないし、そもそも65歳以上の高齢者の伸び率というのは、後期高齢者の伸び率よりも低いというのが最近の傾向。それで、基本的には必要な事業量が確保できないという状態になろうかと思うので、サービスを必要とする人の人数の伸びに応じて財源の枠を確保していくという考え方。

⑦斎藤(訓)委員から事業費の上限について、説明がわかりにくかったというご質問、ご意見いただいて、P31だが、伸び率がなぜ、後期高齢者の人数かということは今申し上げたとおり。先ほど端折った説明で分かりにくかったと思うが、P31の下の箱の上の2つのポツは、基本的に上限とは別に市町村の取り組みとして要支援者のところの伸びについては、基本的に必要となる人である後期高齢者の伸び程度になっていくように皆でがんばっていきましょうということを書いてあるということ。で、上限の話は、下の2つのポツに書いてあって、下から2つ目のポツの話は事業ごとに上限をわけましょうということが書いてあって、最後のポツが、要支援者のところに関する上限の話を書いているつもり。基本的に今の地域支援事業の上限も給付の3%という上限が設定されているが、上限に到達している市町村というのはそんなに多くなくて、上限の枠内で結構ゆとりを持ちながら事業を実施しているというのが実状。従って、上限というのは最後の担保措置ということで、上限に到達していないからいくらでも費用伸ばしてもいいというものでもなく、市町村としては、自分のところの1号保険料にも影響するから全体としての伸び率というのは、やはり抑えていくということはすべての市町村で考えて頂く必要があると思う。だが、制度的に最終的に担保するものとして上限は別途定める必要があるだろうというということ。その上限の水準というのは予防給付から移行してくる分はちゃんと賄えるようにということを考えているということ。

⑧最後に結城委員から頂いている質問。Q1は今説明したとおり。

⑨Q2任意事業と要支援事業の区分けについて。ここで提案している要支援事業は要支援者を対象としたものなので、要支援者に対するサービスは予防事業でやっているもの、一部の生活支援。一部の生活支援が入るのは予防給付から移行してくる訪問系のサービス、通所系のサービスがいろんな多様なものになっていくと、形を変えて生活支援的なものも含まれてくるので、そういったものを含むということ。いずれにしても要支援者に対するものは、要支援事業の中でやっていく。例えば要介護者であるとか、要支援未満である方とか、そういった方々にいろんな地域でのサービスを提供することは今の任意事業でも行なわれているので、それらは引き続き任意事業ということで、基本的には頭の整理をしていただければと思う。

⑩Q3は、新しい総合事業と新しい包括支援事業・任意事業。こちらが予算上流用が可能かという点については、財源構成が違うので、任意事業とか包括支援事業は2号保険料が入らない形なので、ここはきちんと区分をして事業を行ってもらう必要がある。よって、流用はできないということになるかと思う。要支援事業と介護予防事業の予算配分のところは、実施、どういうふうな制度設計をするかということにかかってくるので、実際はこれからの検討になると思う。

⑪Q4、政策誘導的に報酬を上げるということは出来るのかということについては、単価については、全国共通の一定程度の上限というのはいると思っているので、介護予防支援の費用を現行より引き上げるということは、現在は想定していないということ。

⑫Q5、利用料をものによって分けていくか、そういうことが出来るのかっていうことだが、基本的にそういうことはないんじゃないかと思っているが、いずれにしても制度設計、具体的なところはこれから検討だというふうに思う。

⑬Q6、事業者に対する指導監督、事務量的な話、あるいは公正にチェックできるかという話ですが、既存の介護事業者について考えると、要介護者に対する事業の指定も併せて受けているパターンが非常に多いので、そちらは都道府県が基本的には指導監督するという仕組みになっているから、それをあえてダブって市町村もということは全体の効率性を考えてもあまり考えられない。基本的には都道府県にやって頂くのが筋だと思っている。従って、都道府県としっかり連携するということ。ただ、一方で都道府県の指定の範疇に入らないような、いろんな多様なものがサービスとして出てきて、その担い手である事業者になると、それは都道府県指定の事業所とは違うので、そこは市町村が質の管理を行なう等やって頂く必要はある。現状の体制は、介護サービス事業所なので、それは都道府県の指導監督というのを前提において考えていく必要があると思う。

○迫井老人保健課長
・いくつかご質問絞ってお答えをさせて頂く。

①井上委員からコミュニケーション等々についてあったが、我々も考えているので今後の議論を踏まえてやっていきたい。

②P22、高齢者リハビリテーションのイメージについて。これは、前回、9月4日に提出させて頂いた時にやはり
ご指摘があった。結論から言うと、私どもの理解と井上委員のご指摘については、必ずしも齟齬がないと考えている。具体的に言うと、P22の図で、まず、段階的を踏んで上に積み上げるようなイメージで捉えかねないのではないかとご指摘を受けた。それを踏まえて分かりづらいかもしれないが、前回の図の一番左側にあるところ、新しい図では生活機能と書いてあるが、前回は生活のレベルとなっていた。確かにこれだと上に上がっていかなければいけないようなイメージになっているので、我々の趣旨はそうではないので、その点を矢印を取って生活機能ということにし、すべて3つのアプローチが並行して行なわれる、平面に並んで進んでいくという趣旨にしている。

③その上で次のご指摘で、医学モデルで生活モデルではないのではないかというご指摘だが、我々の趣旨としては欲張っているかもしれないが、両方の意味を1つの図として表したいとしている。最初の方で、赤い矢印があって、その次に点々とあるのは確かに医学モデルというか疾病モデル。こういった方については、その時期、その時期、急性期・回復期において実施すべき対応、フェーズがあるので、ピンクのところで少し段階になっているということだが、別の例で、真ん中から2つ、閉じこもりとか虚弱高齢者、これは1つの例だが、こういったものはおっしゃるとおり、生活期、生活レベルのものであり、且つそれを上に上げて見て頂くと平面になるが、参加のアプローチ、活動のアプローチ、心身機能のアプローチすべてにおいて、実施をすべきであり、すべてにおいて出来ることがあるということを平面にして、矢印も付けて全体的に並行して動いていくというイメージを出そうと思っている。いずれにしても個別で相談もさせてもらいながら、我々も基本的にはご指摘の点と理解に齟齬はないと思っている。なるべくそういった形で今後も進めさせて頂きたい。

④あと、勝田委員からのご質問。勝田委員の質問6。介護認定の有効期間延長について。今回の制度見直しに併せて・・・。制度創設以降、一定の弾力化を検討してきた。今回の制度見直しに併せて、どういったことが出来るのかあくまでも検討するということ。具体的な内容はあくまでも現場の方々、市町村の方々の意見を踏まえて検討をしていきたいという趣旨。

⑤質問7、このデータについては、あくまでの介護予防に対するご議論を実施する中で資料を探して提出をしている。何を提出したかというと平成24年度の介護報酬改定検証検討委員会において調査があったもの。確かにこれは費用も含めて客体数に一定の要件、制限があったことから、それを踏まえた上で資料として提出させて頂いた。

⑥質問8、新事業の具体的な内容、専門職の種類、それからすべての市町村で出来るのかということだが、具体的な新事業については、介護予防の取り組み事例をいくつか付けているが、住民運営の通いの場へのリハビリテーションの関与、アドバイスとか、9月4日に示している資料、予防の事業を通して見えてきたさまざまなリハビリテーション専門職の役割ということで例示をさせてもらったということで具体的な内容は、ケアカンファレンスとか通所、訪問を一貫してとか今日説明させてもらった内容。その時に想定している職種の種類は、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、歯科衛生士、管理栄養士、保健師、介護職員等々。市町村が実施する介護予防の取り組み、それから機能評価が出来る人材の確保については、さまざまな地域の実情が当然あると思う。実施体制となる市町村等々具体的なことについては、今後検討させて頂きたいという趣旨。

⑦質問9、基本チェックリストの任意化は具体的にどういうことかということだが、これはこれまで二次予防事業として実施してきた運動機能向上プログラム、栄養改善、口腔機能向上、こういったことについて、引き続き、このチェックリストを活用して頂いて、対象者を限定するということ。基本的には維持をしてもらって、介護予防事業として実施するということを想定。その際にこれらの事業対象者の方々について、それを選定する為に一律に回収するということではなく、その取り扱いを変更するという意味で弾力化させていただきたいという趣旨。

⑧質問10、事業開始以降、メニューの実施保険者数、参加者数、実施効果の検証についてということだが、9月4日に資料として示していて、この資料としてはP31になる。ここに一覧表がある。そこに全部書いてあるので、例えば通所型介護予防事業の運動機能向上が1127保険者であるとか実数で載せている。これは厚労省のホームページでも載せているので確認いただければと思う。



今日は、ここまで。この後は、資料を提出していない委員の発言になります。

ここまで振り返っても事業費の上限設定に対する異論が大変多いことがよくわかりますな。
そして、結城委員の発言、ふむふむと思っていたのに、途中からどうしても「押し通すなら・・・」って提案はいらねーんじゃないかなーって感じですが。止めた方がいいと思うなら、それを押し通してくださいな。

まあ、結城委員はいつも妥協案を出されるんですけどね。

そして、今回の事務局案は、とにかく、提言されそうなところをしっかりカバーしている感じですよね。やっぱり、厚労省の人たちって頭がいいな~ってつくづく感心しちゃいます。

ってことで、あきしま地域福祉ネットワークの提言書、今回、すげー時間かかりましたが、まもなく完成。
今回は要点を絞って、妥協案はなしですよwww

しかし、気がつけば、もうすぐ第52回になっちゃうんだよな~・・・。




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提言 | コメント(0) | トラックバック(0) | 2013/11/12 23:02
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