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第52回社会保障審議会介護保険部会 速報04

皆さん、お疲れ様です。

相変わらず風邪が良くなったり、悪化したりを繰り返しておりますな。。。
困ったものです。

そんな中、一昨日は、あきしま地域福祉ネットワーク全体会として東京都集団指導を開催しました。東京都ならびに昭島市の担当課の方々、ご参加された会員さま、ありがとうございました。
第二部では提言委員会の提言書もリリースさせて頂きました。ですが、第52回での見直しに対応する文面にちょっとだけ変更し、具体的なアクションに移りたいと思います。ここでも、また、ご紹介いたしますね。

そして、昨日は、あきしま地域福祉ネットワーク居宅介護支援部会の世話人会に参加。まあ、次年度に向けた話し合いは大変でございます。

ってことで、気力が残ってなかったので更新をサボっておりましたが、続きをどうぞ。


※委員の発言については部分的に要約をしておりますので、発言そのままではございません。

○朝川振興課長
・小林委員からご意見、ご質問を頂いている。
・予防給付の見直し後の事業の方に2号保険料財源を充てるべきではないと再度のご意見を頂いている。私どもも再度ご理解を頂きたいということだが、改めて整理をすると今回事業に移行する訪問介護、通所介護。これが、訪問型サービスの方になっていくわけだが、これは今まで給付でやってきたものを多様化していく。そういう要素がまず、あるということ。更に多様化していく中で住民主体の取り組み等を促しながら効率かも図っていくということなので、そういう現行制度からの延長線上の形で今回提案をさせて頂いている。是非、ご理解を頂きたいと思う。
・次に上限についてだが、P13の上限のところについて。上限を超えた場合の負担のあり方ということだが、今回提案をしているのは、P13、一番下のところで、仮に上限を超えるような場合、まだ、これは、新しく制度を実施する話なので、制度施行後の状況、どんな状況が生じるかということがあるので、その辺の状況を見極めながらということで個別に上限を超えた場合については、判断をしていく必要があるのではないかということを提案させて頂いている。これは、大西委員から頂いた弾力的な対応をというご意見を頂いているが、そういったことを踏まえてそういう必要があると判断している。その上で上限の範囲内に収まれば、基本的には同じ財源構成で費用を負担するという制度の仕組みを考えているところである。
・次に内田委員からだが、地域格差の問題については、これは、地域づくりをしていくという要素が非常に重要であるので、それは地域の実情に応じていろんな形をそれぞれの自治体中心で考えて頂くということも重要だと思っている。ただ一方で不必要な格差というものが拡大するということは好ましくないということだと思うので、そういったことはガイドラインであるとか、そういったいろんな国からの助言、支援といったことで対応していきたいと思う。
・あと、ボランティアの活用について、不安であるというご意見だったと思うが、これは、高齢者も含めて社会参加の場を拡大して、支援を必要とする人にとっても身近なところでいろんな活動に参加できる場を増やしていく。あるいは、ちょっとした一人暮らしの方の困りごとへの対応もきめ細かく対応できるようにしていく。そういう地域づくりを進めていく中での今回はご提案である。それは予防給付の見直しという文脈でもそうだし、地域支援事業の充実として提案させて頂いている生活支援・介護予防の充実という文脈でも、そういうことを今回目指していきたいというふうに考えているわけである。そういう中で、訪問型サービス、あるいは通所型サービスについては、連続性が、サービスの専門性からボランティアのところまで連続性があると思うが、いろんな形が想定されるので、そういう住民主体の取り組みを盛り上げていく。そういう中で、その支援を必要をする人にふさわしいサービスを実現していくという考えであるのでご理解頂ければというふうに思う。
・訪問介護も予防のために、今、やっている。その色彩が弱まってしまうんではないかという指摘もあった。その点については、P10をご覧頂くと、これから国が提示するガイドラインについては、施行に向けて内容を深めていきたいというふうに思っているけれども、例えば、今、想定している例として、丁度、真ん中ら辺のポツ。ポツでいくと一番下のポツで書いているが、訪問介護、通所介護として実施して頂いているサービス。今、それぞれのサービスで個別サービス計画を作って頂いて、一定の短期的な目標の下、評価をしながらサービスを提供していく。そんな枠組みに今でもなっているが、ここのところを例えば、今、様式が地域によってバラバラで、ケアマネジャーと訪問介護事業所、あるいは通所介護事業所で中々、情報の共有がしづらいという問題もあるので、例えば、そういう様式を統一をしていくとか、そういうことを考えながら、このプロセスをしっかり回せるように、予防に資するように、自立支援に資するように、そういうサービスを強化していくということ。そういうことも併せて考えていく必要があるのではないかというふうに思っている。
・あと、アセスメントがチェックリストでちゃんとできるのかというご指摘があった。このことについては、資料のP3だが、この緑色、右側のところの対象者についても、チェックリストのあと、包括支援センターによるケアマネジメントをしっかり、入れて頂きながら、サービス利用につなげていくということを考えているところである。
・あと、他の委員からもご指摘があったが、包括支援センターの体制面で、しっかり予防給付を見直した後の事務が出来るかという不安を頂いている。これは、これまでも地域包括支援センターについて、その機能の充実について、いくつか提案をさせてきて頂いている。基本的にはそういうことを考えながら、今後、要介護者、要支援者増えていくので、それに応じた職員体制の充実であるとか、今回、いろんな地域包括支援センター絡みで充実するネタがあるので、そういう充実に伴う体制強化。そういったことはしっかりしていけるように考えていきたいというふうに思う。
・次に勝田委員。意見3のところで、ご質問のような形になっていたので、申し上げると一番最後のところ、意見3、「尚」のところだが、むしろ私どもの気持ちとしては今回生活支援の充実、予防給付の見直し、そういったところを通じて、地域づくり、住民同士で支えあう、あるいは高齢者同士で支えあうような、そういう地域づくりの進化を進めていけたらなというふうに強く思っているところである。そういう意味では、最後に書いて頂いているようなことにも対応しやすい地域づくりが出来ていけるのではないかというふうに考えている。
・更に一個上の段落で1647億円抑制出来るというような記述をして頂いているが、我々は、こういう額ありきで何か目標設定して、それに当てはめていくという提案をしているものではないので、そこのところはご理解頂きたいと思う。
・質問の4だが、訪問介護、通所介護に限る理由はあとで説明するが、限度額管理、誰がどのように管理するかというところについてだが、限度額管理、基本的に要介護者のところについては、現在の予防給付の支給額、そういったものを参考にしながら考えていくんであろうというふうに思う。これは、事業と給付が組み合わさった場合、基本はそうではないかというふうに思う。
・ケアマネジメントについては、これまでどおり地域包括支援センター、ここを基本にしながら考えていくということ。
・あと、限度額管理については、これは、市町村の事務負担の問題もあるので、国保連合会の活用、これがしっかり活用できるように我々としても対応していきたいと思う。
・質問5についてだが、まず、訪問介護、通所介護の事業への移行。これは、移行後も既存の介護事業所を含めてサービス提供をしていっていただく。その際、出来る限り多様な主体というのも生み出していきながらということだが、既存の介護事業所も含めて対応していくということである。これについては介護保険の事業計画、3年であるので、それを踏まえながら29年度末までの移行ということを提案させて頂いているということ。
・質問6についてだが、この3年の検証、誰が主体なのかという点については、これは市町村ということになるが、市町村が介護保険事業計画の3年のサイクルの中で、行なって頂くと。そして、検証する中で次の計画に反映をして頂くということだと考えている。その際、各市町村が今でも計画の策定委員会だとか活用して頂いているので、そういうことは引き続きというふうに思う。なお、厚労省では別途、介護医療関連情報の見える化ということに取り組んでいて、都道府県、市町村が、全国都道府県、市町村、日常生活圏域別の特徴であるとか、課題であるとか、取り組み、そういうものを客観的且つ容易に把握できるような、にするためのシステムの構築。それを現在行なっているので、この3年の検証の際にも参考にして頂ける。そういうような県境作りをしていきたいと考えている。
・質問の7だが、地域支援事業のまず、上限については、基本的には、現在は事業全体で給付の3%という形になっているが、これについては、新しい総合事業のところは区分して上限管理をしていくということだと考えている。従って、今で言う包括的支援事業、任意事業とは別に上限の管理をするということを考えている。
・認知症の初期集中支援チームあるいは地域支援推進員について、これは、オレンジプランに基づいて政策を進めていくというものの1つだが、これについては、必要な経費を確保しながら地域包括支援センター等、適切な機関に設置、配置していく予定であって、上限の管理について、総合事業の費用の管理とは別ということになると考えている。
・更に、一般財源か、介護保険かというところについては、認知症施策は当然、オレンジプランに基づいて、早期診断、早期対応、そういったことで取り組みを進めていく。今回の対応は、専門的な初期集中支援、あるいは相談体制について、その恒久的な制度的位置づけを図っていきたいというものである。そうすると、やはり介護保険制度の中で対応していくということだと考えている。一方、その予防給付の見直しを通じて住民主体の体操の場の地域展開等、多様な高齢者のニーズに対応した多様なサービス提供が実現出来るよう、なされるように市町村が地域づくりに取り組んでいく。このように市町村が中心となった地域包括ケアの実現に向けて多様なサービス提供が可能になって、認知症高齢者を含めた高齢者が住みやすい地域を実現していきたいというものである。
・次に、平川委員から頂いている、数字の1番のところについては、総合的に、ご意見、ご質問の形になっているかと思うが、その保険料納付と給付ということで申し上げると、今回修正してご提案させて頂いている案は、要支援者に対する給付を残しながらという案になっている。保険料の納付に対応して、給付が出るという仕組みである。なお、通所介護、訪問介護については、どういう形で給付という形か事業という形か、どっちの方がサービス提供が展開しやすいかということを考えた時に、地域づくりを進めていくと共に多様な形でのサービス提供という形を目指していくということを考えた時に、やはり、それは事業という形で進めさせていただいた方が良いのではないかということで提案をさせて頂いているものである。
・大きい2番と大きい3番については、今回、事業に移行した後についても、ケアマネジメントで専門的なサービスが必要であると、そういうふうに判断される方々については、その内容に応じた、そういうサービスをしっかり提供していく必要性はあると思うので、そういうサービスについては、その内容に応じた単価設定というのがされて、しかるべきだというふうに考えている。
・最後のローマ数字のⅡのところについては、これも先ほど申し上げた、益々、地域包括支援センターについては重要な位置づけになっていくので、機能強化は必要であるということで考えている。
・それと最後に、結城委員から頂いているご質問について。
・まず、Qの1についてだが、これは予防給付の見直しとは違う2割負担の話だが、2割負担のところは榎本課長からご説明申し上げているとおりの趣旨で一定の所得以上の方についてはご負担いただけないかという提案であって、一方で、その訪問介護事業所の特定事業所加算というのは、やはり質の高いサービスを提供していくという必要もあるということで設けられている加算である。質の高いサービスということを、単価を高く評価すると言う趣旨であるので、その点をご理解頂ければというふうに思う。
・次に、何故、、、、Qの2。通所系、訪問系のみというところであるが、まず、唐突感があるという点については、前回までお示ししている案の訪問介護と通所介護のところを多様なサービスにしていくという提案になっていて、訪問看護以下のところについては、基本的には今までどおりの基準で事業に移行してサービスを提供ということを申し上げていた。従って、今までの案と今回の案は、かなり近い、その点においては近いものであって、唐突に提案しているという気持ちはあまりない。事務方としてはあまりないというふうに考えている。その上で、何故、通所介護、訪問介護なのかということについて考えてみると、繰り返しになるが、住民主体の多様なサービス、地域づくりと密接に関わるところである。そういうものに馴染みやすいサービスとして、この通所介護、訪問介護の類型があるというふうに思っている。一方で訪問看護等考えてみると、やはり、しっかりとした基準でサービスが提供される多様な形というのが中々考えにくいサービスであるので、ここについては基準が変わらないのであれば、予防給付に残してということで、今回提案をさせて頂いているところである。
・モラルハザードのご指摘の点については、現在で二次予防対象者、緑のところの方々については、新しい住民主体のサービス、そういったものを地域に増やしていくことで、そういったサービスの利用を促していくという視点が非常に重要だと考えておるので、そういう中で出来る限りモラルハザードが生じないような、そういうことをやっていくことだと考えている。
・Qの3だが、今の総合事業も同じだが、総合事業のみのケアマネジメントについては、基本的には地域包括支援センターに対応いただくということだと思っている。その際、今後、詳細は検討していく必要があると思うが、事務的な限界というような課題もあるので、居宅介護支援事業所、ケアマネジメントの事業所への委託、そういったことも視野に入れながら考えていく必要はあると思うが、基本的には地域包括支援センターに対応いただく。その財源については総合事業。これも今の総合事業も同じような仕組みだけれども、総合事業の中でみると、あっ、少し誤解が生じるといけないが、予防給付と事業が組み合わさっている方については給付の中でケアマネジメント代を出すということだと思うが、事業のみの利用という形になった方については、ケアマネジメントについては、総合事業の中で対応するということだと考えている。
・Qの4だが、1割負担、2割負担の話。ここは、多様化していくサービスということでサービスの内容がさまざまになる。そうすると単価もさまざまになるし、利用料の決め方も、そういう定率で利用料をご負担いただくという形ばかりではなく、実費徴収とかいろんな形のものが出てくるかと思うので、そこも一義的に定めきることということにはならないというふうに思う。その上で、今、予防給付で行なっているようなサービスを移行したもの、いわゆる既存の事業者が提供するようなもの、こういうものは基本的には、やはり介護給付の方の利用者負担との整合性ということを考えて頂きながら市町村にお考え頂く。そういうことではないかと思っている。
・Qの5だが、限度額管理について。これは、先ほど、ちょっと申し上げた予防給付のみの場合、あるいは予防給付と事業が組み合わさる場合、これについては、基本的には今の支給限度額を基本に考えていくんだと思う。事業のみの場合については、支給限度額という形がいいのかどうかという問題はあるが、一定の、やはり限度というのが必要だと思っているので、少しそれは、制度施行に向けてよく考えていくという必要があるというふうに考えている。例えば、住民主体のサロンのようなものを考えると、そういうものは開いているところに行くという形で、一回ごとに費用が発生するものではないので、そういうものは中々限度額の対象に馴染みにくいというものが入ってくるので、そういうことを踏まえながら検討していきたいというふうに思う。

○高橋総務課長
・勝田委員からいわゆるプログラム法と今回のご議論との関係を新たに説明をということであった。プログラム法、いわゆるプログラム法だが、社会保障制度改革についての全体像と進め方を明らかにするという法案であって、介護保険制度については幾つかの項目、例えば要支援者への支援の見直しだとか、一定以上の所得を有する利用者さんの見直しであるとか、検討項目、項目が浮かべられていて、項目について検討を加え、必要な結果に向けて・・・。これに基づいて、今後、介護保険制度改革をご意見の方をしておくと。これを当部会でご議論いただいている内容である。

○迫井老人保健課長
・もうだいぶ経っているので簡単に1点。認定制度について本間委員、それから平川委員の方からご指摘頂いている。本間委員の方から行ったり来たりするような方々の件、それから合議体の違い、こういったことについて平準化をすべきだと。ご指摘のとおり公平、公正に運営することは非常に重要なことと考えていて、私どもも従来から要介護認定の適正化事業というようなことで、例えば、審査会の場に実施訪問して技術的な助言をするとか、あるいは認定審査員に対する研修を行なう。こういった直接的な支援の他に間接的にさまざまな研修の教材とかあるいは研修支援。こういったものについても実施しているし、ご指摘のとおり引き続き積極的にこういった平準化の努力は続けてまいりたいと思っている。

○山崎部会長
・お待たせしました。高杉委員お願いします。

○高杉委員
・P6、7、8に出ている地域リハビリテーション事業、あるいはリハ職の活躍、これから予防が大切、意味は良くわかるが、既に働いているリハをどうするのか、あるいは新しい展開を求めるのか、これ、各地で回っていろんな質問がある。
・それからもう1点。若年性認知症に対してP16だけで、この人たちは大変なハンデをもって収入が変わらないなんてデータもあるようだが、これ、もうちょっと注目して、これはいわゆる老人対策をやることとはちょっと別で、これは以前も申し上げた。
・それからもう1つ、認知症オレンジプランでやるということだが、早期診断支援チームにしても、これ、医師会でいろんなことをサポートはやっているけれども、これ、早期診断ってやはり医療保険になるのか、介護保険になるのか、このところ明確にして頂いて・・・。
・それから、地域包括支援センター、今日、いろいろと朝川振興課長がお触れになられたけれども、書き込みが少ないと私はこの前も言った。非常に大切な機能だから、これきちんと報告書に書き込みして頂きたい。

○山崎部会長
。はい。内藤委員。

○内藤委員
・資料1のP38に制度改正の財政影響についてというのが示されているけれども、この案の1と案の2だけではなくて、P9に戻るが、例えば、モデル年金の場合、あるいは医療保険の現役並み所得の場合といった推計を出して頂いた上で、案1案2だけではなくて議論が出来るようにしていただければありがたいというふうに考えている。
・また、P14、この2号被保険者の取り扱いについてという案1、案2、案3というふうに示されているけれども、2号被保険者が要介護状態に見舞われるということは、やはり、予期せぬ疾病あるいは障害の発生ということであるから、そういう意味では将来設計も不十分、備えも不十分というケースは多いような気がしている。そういう意味ではやはり、この案1、案2、案3を見ると私は案3という格好で考えていくべきではないかというふうに思っている。
・また、P17にある一定以上所得者の高額介護サービス費の限度額の見直しについては、医療保険の現役並み所得に相当するような見直しということでよろしいかと考えている。
・P20、補足給付の見直しのイメージということだが、老健施設の補足給付の対象者は利用者のほぼ60%に上っている。ただ、この補足給付の見直しのイメージの図を見ると、これはどう考えても住まいの契約を想定したような試算になっているのではないか。我々のような在宅復帰を前提とした利用者にサービスを提供する施設類型にとって、この所得要件、預貯金、あるいは不動産資産なんかを提示しろということ自体が我々にとっては最大の疑問であるし、困難なのではないかというふうに考えている。だから、住まいの類型と我々のような中間施設の類型はちょっと違うのではないかということを考えて頂ければありがたいと。認知症高齢者も含めて、私はこの自己申告というのは権利擁護という観点から十分に検証しなければいけないと思うし、介護保険法上、金融機関に問い合わせも可能だというふうに報告されておるが、我々、現場にいる人間にとっては、金融機関の個人情報保護法を盾にとっての対応というのは非常に多いわけだから、その法的な整合性について、もう少し論理を積み立てる必要があるのではないかというふうに考えている。
・それから資料2のP17、この総合事業へのサービス以降の推進等による費用の効率化ということだが、何よりも最大の課題はやっぱり予防給付による健康寿命の増進とか介護状態を予防していくことで費用を効率化していくということだろうと思う。そういう意味では、やっぱり市町村による介護予防事業の構築ということが非常に大切だし、是非、市町村格差を最小化するような格好での取り組みをお願いしたいということで、やはり、市町村なんかをみると、今までの慣例に捉われて、今、リハビリテーション職の活用だとか、民間事業所の活用といった視点が欠けているところがあるのではないかというところを危惧をしている。
・また、地域包括支援センターの業務量が大変になっているので、予防給付等について、居宅介護支援事業所との役割について見直しをして頂ければありがたい。

○山崎部会長
・はい。鷲見委員。はい。

○鷲見委員
・それでは、何点か述べさせて頂く。まず、利用者の立場から考えると今回の改正や地域における準備の不安等から、特にサービスの充実なんかにも重点をおかれるかもしれないが、改正に至った経緯と趣旨が、やはり一貫として伝えられるということがとても大事になるかと思う。だが、そういった意味でも何点か具体的なところでお話したいのが、例えば補足給付を今回変えると出てきているわけだが、入所に対しては、やはり、入所にかかる金額というものは入所するかどうかっていったときに非常に大きな要因の一つになる。そうすると、今回みたいな改正があった時に情報の共有とそれから提供がスムーズに行なわれて遅滞なく利用者に伝わるような流れが必要かと思う。
・それから、今回、一貫したといったところでは、支援する側も受ける側も、やはりどういった目的で、この支援が提供されるかということが非常に重要だと思う。そうしないとサービス提供が行なわれる、受ける側が理解していないとなかなか、そこには効果的なサービスがつながらないことが多いと思う。特に今回、何か状態像に分けて給付するようなイメージがどうしてもある。だから、そういったことより、もう一度、自立ということを再度考えて頂いて、その状態像の変化に気づき、その方に一貫したケアマネジメントが行なわれるように、やはり、ケアマネジメントに精通した専門職がケアマネジメントに関して行なうべきだというふうに思う。そうすれば、支援の組み換えが行なわれても安心して支援が受けられるようなことが図れると思うし、また、ガイドライン等には例えば、そんな時に使われた要介護認定であるとか、チェックリストであるとか、使い方みたいなものもきちっと併せて、皆さんが出来るような、そういう詳細なところまでの充実が望まれると思う。

○山崎部会長
・斉藤委員、正身委員、はい。(会場ややウケ)

○斉藤(正)委員
・はじめて一番に。ああ、そうじゃなくて(笑)
・多くの委員が言われていることと同じような不安を私も最近思い始めている。それは、やはり、かなり、今回の議論というか、大きく変わることが多いので、果たしてこれをうまく説明していけるのだろうかとか、理解してもらえるだろうかっていうことが、やっぱり根底にある。
・そんな中でも、またかと言われるかもしれないが、通所介護の今回、かなり細分化されていくと思うが、そうなっていくと、より一層、こう複雑で、どう選択したらいいかっていうことが非常に難しい。
・そんな中でも、機能訓練ということが例えばP6、じゃなかった、P5、通所型サービス、通所介護として、通所型サービスを4つくらいに、こう分けてあるが、ここでは機能訓練等、で、ミニデイサービス。ミニデイサービスの定義が僕はよくわからない。それから運動って言葉が出てきて、最後はリハビリって出てきている。で、何がどれなのかよくわからない。リハビリと機能訓練は何がどう違うっていう意味で書いてるのかもよくわからないので、やっぱりちゃんと整理してった方がいいんじゃないかっていうのは、もう毎回言っていることであるが、特に、研究事業等で運動の機能向上がすごくいいことなんだって言う研究事業を基にして今回も出てきていると思うので、その研究班の内容をよく読んでみると機能訓練って言葉はほとんど出てきていなくて、運動の機能向上サービスとか、運動の機能向上プログラムとか少し言い方が変わってきていると思う。で、この辺り少し整理をしていかないと文言に統一するか、あるいは整理をしていく必要があるんじゃないか。で、そうじゃないと、今後、通所リハの場合は予防給付が存続するわけだから、ここで言うリハビリとさっきから出ている、どう違うのかっていうのが、また揉めるというふうのを、どういうふうにやったらうまくいけるかみたいなことで、ものがいくのはちょっとおかしいかなというので、そこを是非、提案させて頂きたいというふうに思う。
・それから、地域包括支援センターのことだが、体制強化をしていくってことは、前回の時に幾つか内容が出てきたというように思うが、例えば、人員体制を強化って言ったままなので、人員体制の強化って言うのは人数を増やすだけではきっとないだろうと思うので、どういう職種をどう配置するのかとかっていうようなことが具体的に出てこないと、何かいいよって言えないなと。いんじゃないとそれでってやっぱ、具体案がもう少し出てきて、特に地域包括支援センター、皆、今、戦々恐々としているので、そこの辺りは出来るだけ早く、具体的な、どこの地域ではどういうふうにやっているっていっても地域包括支援センターはやっぱり、今、個々で苦労して、委託が多いし、基幹型のあり方、委託のあり方っていうのを、もう少し丁寧に説明をしていただければっていうのが今回の意見である。




久しぶりだからちょっと長めにアップしました。ってか、次回、第53回が来週にせまってますからね。やっぱり、終わらないじゃんって感じですが、果たしてどうなるか。

しかし、日本介護支援専門員協会さま。。。私も一応ケアマネジャーですし、仲間内で揚げ足を取るつもりではないんですが、目的の共有化、適切なケアマネジメントが図れれば適切なサービスにつながるというのは、理解ができますが、適切なサービスの基盤整備がなされるか不安という点をなしにして、その点を進められればOKだと取れるご意見はいささか疑問を感じますね。

できれば、モラルハザードにつながる可能性について、関係団体としてもっと突っ込んで欲しかったですな。




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提言 | コメント(0) | トラックバック(0) | 2013/11/23 18:00
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